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1、1范永升益阴祛瘀解毒治疗干燥综合征经验【关键词】 名医经验；范永升；干燥综合征；辨证论治干燥综合征(Sjogrens syndrome,SS)是一种淋巴细胞侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病,多发生于中年女性,临床以明显的口干、眼干、肤干、便秘、反复发作的腮腺肿大及关节疼痛等为主要表现,严重影响患者的日常生活。尽管传统中医学中无完全与 SS 对应的病证,但因该病以目涩、齿枯、口干涸为突出表现,故大多数医家根据内经 “燥胜则干” 、刘完素素问玄机原病式 “诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,将其归入“燥证”范畴。1989 年全国中医痹病委员会将本病明确命名为“燥痹” 。迄今,现代医学对 SS 治疗尚无满意
2、的治疗方法,而主要以改善症状为主。导师范永升教授是著名风湿免疫病专家,从事中医临床30 余载, 学验俱丰,对 SS 的治疗造诣颇深。笔者有幸从师学习,受益匪浅, 现将导师治疗 SS 之点滴经验介绍如下。1 对病因病机的认识中医学认为, 燥痹是因素体阴虚,或感染邪毒而致津液生化不足,清窍、关节失其濡养所致。其病因有内外之分,外燥是六淫之燥邪,内燥2则为素体阴虚羸弱。范师据此认为,本病的病因病机主要为虚、毒、瘀, 其中以虚为本, 毒、瘀为标。因本病多见于女性,年龄多集中于中老年, 患者多禀赋不足, 素体五脏羸弱,津液乏源, 燥热内生,阴津亏虚,日久燥毒伏于体内而发病,是为本；津血同源,津亏则血虚,
3、阴虚燥热日久, 病久入络, 瘀血内生 ,久瘀成毒,瘀血阻滞而致气行无力 ,气不行则津停, 在外则表现一派干燥症状, 是为标。血瘀则津枯,瘀血内停使津液的敷布失司,进一步加重病情。阴虚、燥毒、血瘀在这个过程中环环相扣, 一损俱损。2 辨证论治2.1 阴津亏耗,久致气失所养,治以益气养阴肾为先天之本,各脏腑之阴均赖肾阴滋生涵养,若肾精亏损,则诸脏腑之阴充养无源,肾阴亏虚无以滋养四肢百骸、五官九窍,因此出现一派阴虚内燥之象。范师在临床上判断阴虚原因主要有 3 个方面：本病的发生以中年以上女性居多,经云：“女子六七,三阳脉衰于上；七七,任脉虚, 太冲脉衰少。 ”且有经、孕、产、乳,阴血多耗, 复因肾气
4、衰竭、肾水渐枯而致津亏之象。症状上,本病是侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺的疾病,以干燥性角膜炎及口腔干燥为主症,乃一派阴液津亏之象。舌象上,本病以舌质红绛、舌面干燥、苔薄舌裂为主要表现。 辨舌指南曰：“舌色灼红无苔而焦干者,阴虚水涸也。3”当属阴虚津亏无疑。阴虚日久,则耗气伤津。在用药上,范师以甘凉平润药物为主,避免应用苦寒之品, 以防滋腻之品碍脾运,常用麦冬、天冬、沙参、石斛、玉竹、天花粉、淡竹叶等以滋养阴液。若眼干涩明显者,多选枸杞子、青蒿、鳖甲、牛膝、玄参。阴津亏耗,久致气失所养,范师常用大剂量的补气药如黄芪、白术、茯苓、山药、太子参、红枣等以补脾益气助运,气行则津行, 阴充则燥解。2.2
5、久病及血,不可忽视瘀象,治以活血化瘀叶天士指出：“燥为干涩不通之疾。 ”所谓因燥致瘀,由瘀而成痹。范师认为,患者常有腮腺肿大、四肢关节疼痛、关节畸形、屈伸不利之表现当属瘀证。SS 病程较长,病久则邪气入络,由气及血,气虚无力鼓动血脉运行,瘀血停滞为患, 即“久病入络或气分失治,则延及于血” 。瘀血形成之后,一方面可阻碍气机升降,使津液敷布失常；另一方面,瘀而化热 ,进一步耗伤津液 ,加重口眼干燥症状。如血证论曰：“瘀血在里则口渴,内有瘀血故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。 ”医学入门云：“盖燥则血涩而气液为之凝滞, 润则血旺而气液为之流通。 ”另外, 瘀血内阻,脉络阻遏, 津液不
6、能上承濡润,可进一步加重干燥症状。血证论云：“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。 ”此即所谓“因瘀致燥”,“瘀”与“燥”二者互为因果,导致SS 症状错综复杂, 缠绵难愈。范师临床用以活血化瘀之品,可使经脉4畅, 加速气血津液循环, 常用药如川芎、郁金、丹参、全当归、赤小豆、川楝子、酒延胡索等,其中全当归、赤小豆为范师常用对药之一,在临床上取得事半功倍的效果；而川芎为“血中气药”,具有很好的活血行气、祛风止痛之效,亦是范师常用药之一；遇胃脘不适者,范师常喜用川楝子、酒延胡索以和胃消胀、活血化瘀。2.3 久瘀成毒,内外燥毒合而为病,治以清热解毒范师认为, 燥毒是本病发生的另一个主要
7、原因,SS 病程迁延难愈, 常可入里伤及内脏, 有别于中医经典中所言“秋燥”证,当属燥毒为病。 证治准绳伤燥认为本病为内燥伏久为毒为害,此燥毒其本为毒、为热,其标为燥、为干。只有燥毒引起干燥,而非干燥引起燥毒。因此, 范师临证常以甘寒凉润之解毒药如积雪草、蚤休、山慈菇、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等。诸药协作使阴液得补,瘀散毒解而燥自除；同时,范师在大量滋阴清热药中还常加入敛阴之五味子、行气之佛手片,以达补而少泻, 津液敷布得以濡养全身。若有关节疼痛者常加威灵仙、独活、羌活、蕲蛇等,以通络止痛；伴有瘾疹瘙痒者常加露蜂房、蝉蜕、白鲜皮等。其中露蜂房甘平有毒,既能祛风止痛,又能止痒；蝉蜕善透疹止痒；
8、白鲜皮善清热除湿。伴有干咳者常用瓜蒌皮、炙百部等。3 典型病例5患者, 女,57 岁,2007 年 12 月 14 日就诊。口干,眼干, 膝关节酸痛十余载。查：身体瘦弱,舌质红、中裂, 苔薄,脉细。血液检查：抗核抗体 11OO。抗可溶性核抗原抗体测定：抗 SSA(+),抗 SSB(+),类风湿因子 28 IU/mL,血沉 47 mm/h,IgM 5.34 g/L,补体 C3 1.23 g/L；泪流量减少, 角膜荧光染色双眼(+)。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。治以滋补肾阴、清热通络。药用生地黄 15 g,玄参18 g,麦冬 20 g,枸杞子 30 g,桃仁 15 g,蚤休 15 g,丹
9、参 30 g,青蒿30 g,天花粉 15 g,蕲蛇 9 g,川芎 20 g,佛手片 10 g,川牛膝 12 g,蒲公英 15 g,威灵仙 30 g,炒白芍 30 g,炙甘草 9 g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。2007 年 12 月 21 日二诊：患者服药后口干和眼干明显减轻,膝关节仍不适,咽有痰, 舌质淡红,苔少,脉细。上方去玄参加炙百部 20 g、青风藤 10 g、露蜂房 10 g、瓜蒌皮 12 g,继服 14 剂。2008 年 1 月 4 日三诊：患者口干、眼干、皮肤干燥均明显好转, 咽痰已消, 膝关节酸痛减轻 ,近感无力,二诊方去炙百部、瓜蒌皮 ,加生黄芪 30 g、赤小豆 10 g
10、、全当归 10 g,继服 14 剂。药后诸病若失, 病情稳定。按：本案患者年近 60,肾精亏损, 肾阴虚损,肺肾气虚,不能化生、布散津液以润周身,故见口干、眼干、泪流量减少等症状。范师认为,6本病以肾阴虚为本,燥邪为标, 此外,患者年老体弱, 患病时间长,正气虚损, 多可致血瘀之象。治疗当以滋补肾阴、清热通络为主,兼顾活血润燥。药用生地黄、枸杞子滋阴补肾；玄参、麦冬、青蒿、天花粉益肺养阴润燥；蚤休、蒲公英清热解毒；蕲蛇、威灵仙通络止痛；桃仁、丹参、川芎、川牛膝活血祛瘀；炒白芍、炙甘草合用达到酸甘化阴的作用,而甘草还能调和诸药。全方合用,直达病所,故取得很好疗效。4 结语由于 SS 临床征象错综复杂,变化多端,故范师强调要辨证运用多种治法,有所侧重 ,抓住主要矛盾进行治疗,结合患者的实际情况斟酌用药,切不可生搬硬套, 当因人而异,不可拘泥。
