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1、高危孕产妇的管理和临床救治 福建寿宁医院妇产科张珺 高危孕产妇的早识别早诊断 首先依赖于各位 依赖于我们县 乡 村的三级网络 网底清数管理 村妇女主任 责任医生培训 充分发挥由下而上网底作用 早建卡 孕13周前 孕4月 孕6月复诊进行产前筛查及三维B超检查 孕28周以后要求所有孕妇都应该到县级医院妇产科再次高危筛查 开始于受孕及孕前 常见高危因素 孕妇基本情况 年龄 身高 体质 不孕史不良孕产史内外科合并症产科并发症社会因素 经济 文化 交通等 高危管理原则 1 不论早 中 晚孕 每一次的检查都应该是系统全面的 以尽早地筛查 识别 诊断高危妊娠 规范高危管理 想方设法不断提高高危妊娠管理的 三
2、率 检出率 随诊率 住院分娩率 孕4月产前筛查 中孕及晚孕各期检查 高危管理原则 2 筛查出妊娠禁忌症的 给会诊后 动员尽早终止妊娠 可以继续妊娠的 要选择最佳时机 最有利的分娩方式 有计划地分娩 同时要强调的是我们必须注重宣教 通过注意饮食 环境 避免感染及药物影响等多环节来积极预防 孕产妇的危急重症 1 气道 阻塞呼吸 25 30次或 6次 端坐呼吸 SPO2 90 紫绀 哮鸣音循环 血压 心率130次 胸痛背痛 泌尿 少尿无尿血尿血液 出血 不凝 淤斑 三系减少高热神经 意识下降 紊乱 抽搐消化 腹痛腹胀黄疸 危急重症 2 需关注的病人 疼痛不止 治疗无效 不能及时得到急救 有纠纷可能的
3、 有不良孕产史胎儿因素 巨大儿 胎位异常 双胎妊娠 院内急救管理 急诊往往以发热 腹痛 阴道出血 呼吸困难等症状就诊 必要时应该在内 外科医生配合下进行快速鉴别 初步诊断 将产科的急诊识别出来 积极处理 防止发展到危重程度 对急诊做出最快速的反应 院内急救管理 一 一 急诊的初步处理任何急诊的最初步骤包括 1 让患者平静 医务人员的思考要有逻辑 关注患者的需要2 要时刻有人关照患者 3 专人负责 以免造成混乱4 呼救 院内急救管理 一 5 如患者昏迷则评估其呼吸道是否通畅 呼吸 循环状况 6 如已表现为休克 则即刻进行抢救 保持呼吸道通畅 建立静脉通道等 如怀疑休克 应立即治疗 对有可能发展为
4、休克的 应立即做好预防 7 患者左侧卧位 下肢抬高 解开衣服 院内急救管理 一 8 与患者交谈 帮其平静 询问病史9 在询问 安顿同时 尽快检查 生命体征 皮肤颜色 估计失血量 评估症状及体征 10 若需转诊的 紧急转诊到上级医院 转诊前完成所有紧急治疗 院内急救管理 二 二 院内急救组织的管理1 人员配备 院领导 总值班 科主任 检验 药剂 麻醉人员 内外科2 现场抢救人员的组织分工 总指挥 行动组 监测组 评估 沟通3 急救小组人员知识技能 基础理论 基本知识 基本技能 院内急救管理 三 三 急救药品和器械设备管理1 在产科门诊 产科病房 产房 手术室都应有急救柜和急救车2 每天专人负责核
5、查急救车 柜中的药品 用品是否齐全 完好 并记录 3 急救用品度必须有明确的标识 人员都能清楚并熟练使用 孕产妇抢救管理要求 一 建立各级绿色通道 急救组织及组织职能 人员 设备 药品 血源 院内孕产妇抢救绿色通道 1 各级人员在岗在位 随时准备应对危重患者 确保绿色通道24小时畅通 2 危重患者就诊的整个过程要有绿色通道标志 各环节均快速优先实施 3 门诊病人抢救由门诊妇产科主任与急诊护士长负责实施 并与病房主任联系 入病房途中派医护陪同 孕产妇抢救管理要求 二 急救小组成员必须随叫随到 要求10分钟内到达抢救现场 有特殊情况不在位时 要安排好相应职称的临时替班人 药品 设备放于固定位置 保
6、持完备和使用状态 人员分工明确 各负其责 紧密配合 严密观察 详细记录 抢救结束要及时总结经验教训 发现不足及时整改 产科出血是古老而又现代的问题 目前为止依然是孕产妇死亡的前三位原因之一 产科出血中又以产后出血为主 孕6周起血容量逐渐增加到孕32周达高峰 维持到产后 总血容量增加约30 60 所以 出血在20 以下时常不出现明显的低血容量性休克 这有利于耐受代偿 但也容易忽略危险信号 防治产后出血依然是产科要务 早期识别产后出血 产后2小时达到400ml即使产后出血量未达诊断标准 但产妇血流动力学参数持续下降甚至出现休克 无法用其他疾病解释出血量虽不足400ml 但出血迅猛者 产后出血紧急处
7、理原则 吸氧5 6升 分 两条静脉通路 积极抗休克监测生命指标 T P R BP 尿量 hr 记出入量 心电监护 验血配血等检查寻找原因 有针对性止血 用手正确按压子宫检查软产道 同时请会诊 呼救防治并发症 DIC ARDS 肾衰 感染 抢救处理要求 血压大于100mmHg 心率小于100次 分 尿量大于30ml 小时 HCT大于30 血小板50 109 L以上 纤维蛋白原1 5g L以上 产后出血四大原因 宫缩乏力 70 子宫及产道损伤 20 组织残留 胎盘植入 9 凝血功能异常 1 宫缩乏力 催产素 受体饱和 抗利尿 避免直接快速静滴 否则易致低血压 麦角 宫体和子宫下段强直性收缩 胎盘没
8、有剥离之前 催产素好于麦角 高血压患者禁用米索前列醇或卡孕栓卡前列腺素 如欣母沛 能控制86 其他方法无效的出血 可15分钟重复使用 10 可能有副作用 其他药物无效时使用 哮喘禁用 可能致心动过速 发热 腹泻一次宫缩可增加回心血量500ml 缩宫剂 喂奶 损伤性出血9 内出血 外出血 症状与出血量不相符血肿 有时可能没有阴道或会阴烈伤 合适的患者体位 足够的医师协助 良好的灯光 适当的器械 良好的麻醉解剖结构的修复 不典型子宫破裂保守与积极治疗的选择时机 胎盘因素20 仔细检查胎盘是否完整 副胎盘植入胎盘的处理 MTX50mgim息隐25mgpobid天花粉 血凝异常1 子痫前期死胎胎盘早剥
9、羊水栓塞 不典型羊水栓塞 氢化考的松500 1000mg或者甲强龙500mg 罂粟碱 严重感染特发性血小板减少性紫癜 试管内凝血观察试验 提供了了解纤维蛋白原的一个简单方法采患者5ml血液置于干净的15ml试管 若纤维蛋白原浓度大于150mg dl 血液会在6分钟内凝固并保持完整 如果纤维蛋白原浓度低于100mg dL 试管里血液30分钟内不会凝固或凝后又溶解 产科休克与出血量 出血20 1000ml 血压不降 心率加快出血30 1500ml 血压下降等休克症状出血40 2000ml 血压下降 重度休克 DIC诊断 1 同时具有以下三项异常 血小板低于 100 109 L 纤维蛋白原低于150
10、mg dl PT大于15秒 3P试验阳性2 试管内凝血试验3 休克程度 是妊娠期特有的疾病 严重危害母婴健康的妊娠并发症 发生率2 7 发生于孕20周以后 表现为高血压 蛋白尿 浮肿 重者头痛 呕吐 胸闷 抽搐 昏迷 甚至死亡 基本病变是全身小动脉痉挛 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病分类 根据病情可分为 妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 根据发病时间早晚分为早发型 晚发型早发型重度子痫前期约占妊娠期高血压疾病的0 9 目前国内多以孕34周为界进行划分 早发型重度子痫前期对母亲的影响 胎盘早剥 出血 死胎 DIC 产后出血 血管内皮损伤性疾病 子宫小动脉变性硬化坏死 子宫肌细胞水肿
11、收缩力下降 镇静降压药子宫肌肉松弛 肾微动脉损害 可以出现管型 心肺 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 脑出血 视网膜病变 早发型重症对胎儿的影响 子宫胎盘循环阻力增加 绒毛浸润受阻 胎盘钱着床 血管粥样硬化 绒毛血管广泛梗塞 功能不足 胎儿缺氧小孕周早产儿 胎儿生长受限 肺透明膜病变 缺陷儿增加 慢性呼吸异常 智力发育迟缓 脑瘫 视网膜病变导致的视觉 听力障碍丧失 轻度患者可在家休息 保证睡眠 必要时住院左侧卧位 注意蛋白质维生素 铁钙剂的摄入 全身浮肿者可适当限制食盐 妊娠期高血压疾病的治疗原则 中重度处理原则 一经确诊 就应住院治疗 积极防止病情发展加重 空气 安静 检查治疗
12、护理轻柔解痉 首选25 硫酸镁 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 阻止神经肌肉间的传导 骨骼肌松弛 每日用量15 20克 滴速每时1 2克毒性反应 正常孕妇血镁1 0 1 7 3mmol L 注意事项 镇静 地西泮 在抽搐发作时静注可能致心跳骤停 冬眠1号合剂 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 降压硝酸甘油1ml 5mg 加入生理盐水49ml静脉微泵 3 6 9ml h立其丁50mg加入40ml生理盐水微泵 3 4 6ml h硝苯地平拉贝洛尔 扩容 白蛋白血浆 右旋糖酐 平衡液 利尿 呋塞米对脑水肿 无尿或少尿者效果显著 对心衰肺水肿效果良好 甘露醇为渗透性利尿剂 重症若少尿或
13、需降颅内压时 但若出现心衰 肺水肿的患者禁用 适时终止妊娠 终止妊娠指征 子痫前期经积极治疗24 48小时无明显好转 子痫控制后2小时 胎龄已过36周 经治疗好转者 孕龄不足36周 但胎盘功能提示减退对早发型患者须在治疗同时肌肉注射地塞米松 促胎肺成熟治疗 为降低围产儿死亡率创造条件 早发型重度患者治疗接收医院应以三级医院为妥 转诊原则 就近 可获得救治 危重急症争取转诊一步到位 做好转 接诊记录 凡是高危 均二级以上的助产机构分娩 村医及乡镇卫生院对评分10分以上者应动员并护送到县级以上医院分娩有严重内外科合并症的孕产妇应直接转送到有能力处理的综合性医院 转诊原则 转诊最佳时机是识别高危时
14、不应等到危重时应做初步抢救处理 并估计途中不会发生意外时 若转诊困难病情危急 应及时请上级医院会诊转诊前通知上级医院做好接诊准备 向家属说明病情及转诊相关情况 充分知情理解同时签字 产科急救各项工作制度 首诊负责制疑难危重病例讨论制度术前小结 术前讨论制度三级查房制度会诊 转诊制度 高危孕产妇转诊通知单 孕妇姓名年龄民族文化程度家庭住址联系电话家属姓名与孕妇关系入院情况 主诉 1 诊断 2 处理简要经过 3 孕妇生命体征 BP R P T4 胎心率 胎儿 死 活 窒息 高危孕产妇转诊通知单 5 宫缩 6 产前出血情况 已出血多少亳升 7 已经历的产程时间 转诊原因途中处理记录转出转诊医院转入年月日护送者签名转入接诊医院转入年月日医院医生签名时间时分 高危孕产妇转诊通知单 向转诊单位反馈结果1 抢救成功2 抢救失败3 入院时已死亡接受转诊的单位向卫生局报告转诊结果1 抢救成功2 抢救失败3 入院时已死亡向转诊单位反馈转诊评价1 及时2 延误3 应纠正的情况 谢谢您的聆听
