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1、麻醉学发展和现状 1 麻醉学发展和现状 麻醉学是医学中一门年轻的临床学科 麻醉学与外科学的相辅相成 麻醉学科涉及范围越来越广 2 现代麻醉概念的更新 随着外科手术和麻醉学的发展 麻醉已 不仅仅局限于提供良好的手术条件及无 痛 更注重对病人机体生理功能的调控 和维护 如对应激反应的调控等 其工 作范围从手术室扩展到病房 门诊 急 诊室等场所 成为一门研究麻醉镇痛 急救复苏及危重病医学的综合性学科 3 现代麻醉学的范畴 临床麻醉学 麻醉前 麻醉中 麻醉后 操作 监测 处理 重症监测治疗 疼痛治疗 急性 慢性 癌性 急救与复苏 麻醉理论研究 4 吸入麻醉药的进展四个阶段 第一阶段氧化亚氮和乙醚 10
2、0余年 第二阶段 20 40年代 以乙烯醚和环丙 烷为代表药物 第三阶段50年代应用氟烷开始 恩氟烷 和异氟烷 基本达到理想 第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药 物 其代表药物为七氟迷和地氟迷 5 静脉麻醉药的进展 百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床 自50年代 普尔安 羟丁酸钠 氯胺酮 乙咪酯等 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 咪唑安定 水溶液性 作用时间短 6 异丙酚 异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉 麻醉药 它几乎能够完全符合静脉麻醉 药的 黄金标准 起效快 血浆清除率 高 血药浓度降低快 适合连续输注给 药 麻醉后苏醒迅速平稳 无精神症状 极少引起术后恶
3、心呕吐 7 适应症 幼儿至老年各类手术病人 诱导 维持和全凭静脉复合麻醉 TIVA ICU和门诊手术麻醉中首选药物之一 国外还依据靶控理论研制出Diprifusor 输注系统 麻醉医师能直接调整靶浓度 控制麻醉深度 8 异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比 呼吸抑制 呼吸抑制表现为潮气量下降 呼吸频率下降 呼吸暂停 脉搏血氧 饱和度下降 异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作 用 从而导致循环血容量不足 9 咪唑安定 具有水溶性和消除半衰期短的特点 临 床麻醉中应用较广 是目前应用最广的 苯二氮卓类 1 麻醉前用药 2 全麻诱导和维持 3 局麻和部位麻醉 时作为辅助用药 一般剂量为0 1 0 15mg
4、 kg 4 ICU病人镇静 10 肌松药的进展 肌松药的应用 这是现代麻醉的一个分 水岭 有了肌松药 麻醉的安全性 可 控性大大提高 罗库溴胺 Rocuronium bromide 美维松 Mivacurium chloride 顺式阿曲库胺 Cisatracurium 11 局麻药的进展 1860年Nieman 发现可卡因 1884年Koller用于眼局部手术 普鲁卡因 地布卡因 丁卡因 利多 卡因 布比卡因和罗哌卡因 12 罗哌卡因 Ropivacaine 商品名 耐乐品 长效 四个优点 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比 卡因 比布比卡因的心脏毒性低 有血管收缩作用 因此无需再加肾
5、上腺素 对子宫胎盘血流无影响 用于术后镇痛 产科麻醉 13 四 麻醉技术的进展 病人自控镇痛 病人自控镇静 靶控输注技术 经皮肤 粘膜给药 麻醉诱导联合用药等 14 1 病人自控镇痛 patient controlled analgesia PCA 静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 外周神经阻滞PCA PCNA 15 PCIA PCIA操作简单 适用药物较多 起效快 效果可靠 适应症 如癌痛 术后痛 创伤痛 烧伤 后疼痛 炎症疼痛等 用药针对性差 对全身影响较大 16 PCEA 适用于胸背以下区域性急慢性疼痛 局部麻醉药0 125 0 25 布比卡因或与阿片类
6、药 物合用 罗哌卡因 Ropivacain 用于PCEA 以0 2 PCEA因用量小 止痛效果可靠 持续时间长 久 且作用范围局限 对全身影响相对小 但其操作相对复杂 无菌要求较高 阿片类药 物 尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸 抑制 17 PCNA 外周神经阻滞后留管行PCNA 如在 0 125 布比卡因1 3ml h持续臂丛神经或 其分支阻滞的基础上每次追加2 5ml上述 药物 锁定时间20 30min PCA最大剂 量每小时10 15ml 18 PCSA 皮下置管后可行PCSA 采用吗啡 丁丙 诺非 氯胺酮行PCSA的报道已引起了临 床关注 19 1 PCA的主要参数的设定 药物浓度
7、 concentration of drug 负荷量 loading dose PCA剂量 PCA bolus dose 或追加量或指令量 incremental or demand dose 锁定时间 lockout time 两次用药的间隔时间 持续给药或背景剂量 continuous infusion 单位时间最大限量 maximum dose PCA的注药速率 rate of injection 20 2常见异常情况的报警与显示 输液管闭塞 occlusion 药盒没装上 cassette not fitted 输液管有空气或注射完毕 air in line or empty 电池不足
8、 低电压 low battery replace battery PCA手键没接上 hand not connected 药盒没装药液或空药盒 cassette empty 药量设定过低 cassette vol too small 药物剂量设定不相符 out of range PCA泵在静止状态 pump not running 镇痛溶液即将注射完毕 cassette nearly empty 21 3 PCA的给药模式 单纯PCA 感觉疼痛时自行按压启动键 持续给药 PCA 用持续方法给一定剂量的基 础药物 感觉疼痛时自行按压启动键 负荷剂量 持续给药 PCA 简称LCP 先给 负荷剂量
9、再给持续剂量 病人感觉疼痛时再 按压启动键 22 4 PCA的优缺点 优点 镇痛及时 迅速 降低并发症发生率 有利于维持生理功能的稳定 有利于病人充分配合治疗 有利于病人咳嗽排痰 有利于肠蠕动 以PCEA为明显 促进病人早日康复 显著减轻护士工作量 23 缺点 人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制 进药不足 如电脑泵程序设置错误 按纽被意 外启动 PCA治疗机故障 如按纽失灵 电源中断 导 管松脱与注药泵意外破裂 一次性PCA泵的性能质量不佳均可严重影响 PCA的效果和安全性 24 2 病人自控镇静 Patient controlled sedation PCS 传统的给药模式有单次静注给药
10、镇静 BIVS 持续输注给药镇静 CIS 和 吸入给药镇静 INS 但不能根据不同 病人的药代学差异来给药 根据PCA的给药模式提出了镇静新概念 1988年Loper等首次报道了PCS 认为 PCS是减少病人焦虑的一种新的有效给 药方式 25 适应症 局麻下的日间手术 介入诊断 治疗手术 局部 区域麻醉期间的PCS 恢复期的ICU病人 禁忌症 患精神障碍的 酗酒和意识不 清的病人 各种原因所导致的上呼吸道不畅的病人 应慎用 26 经皮和经粘膜给药 27 经皮芬太尼贴剂 芬太尼透皮贴剂 fentanyl transdermal system 商品名 多瑞吉 是1991年美国AIZA 公司应用高科
11、技技术将芬太尼药物制成的透皮 贴剂 由于其采用缓慢释放方法 每一贴多瑞 吉可持续72小时药效 降低了不良反应率 是 较理想的癌症止痛药物之一 也是治疗非癌性 慢性持续性疼痛的较安全的药物之一 28 使用方法 粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射 的平整皮肤 最好是无毛发区域 清洁并干燥 皮肤 不要用肥皂 油剂或洗涤剂清洁 启封 后立即使用 务必使药膜与皮肤粘贴平整 牢 固 应用手掌用力按压30 60秒 使贴剂与皮肤 完全贴附 初次使用强阿片类镇痛药的患者 一般从25 g h开始使用 以前口服或肌注吗啡 者 可参照吗啡剂量转换 29 剂量的调整与维持 一般72小时更换一次多瑞吉贴剂 在用 药
12、初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼 痛时可加用短效的镇痛药 调整用量时 一般以25 g h的梯度增加或降低 当用 量达到300 g h仍不能控制疼痛时 应视 为无效 建议改用其他镇痛药 30 终止多瑞吉的治疗 多瑞吉撤药时 替 代药品应从小剂量开始 缓慢逐渐增加 因停用多瑞吉后17小时血药浓度方下 降50 31 不良反应 头晕 口干 嗜睡 恶心 呕吐 便秘 腹泻 多汗 低血压 幻视 精神错乱 瘙痒 尿潴留等 但表 现程度有所差异 常见的不良反应为恶心呕吐 便秘和嗜睡显著少于美 施康定 最严重的不良反应表现为肺通气不足 术后 患者中发生率达4 癌痛患者中为2 贴膜局部 可有红斑或瘙痒 但反应轻微
13、个别有水 泡发生 去除贴剂后逐渐消退 32 过量的急救 多瑞吉过量表现为药理作用延伸 严重 者可至呼吸抑制 解救措施应及时去掉 贴剂 视病情给予呼吸兴奋剂 可使用 阿片受体拮抗剂纳洛酮 每次注射0 2 0 4mg 可重复应用 33 注意事项 伴有慢性阻塞性肺通气不足或其他肺疾 病者慎用 颅内压增高 意识障碍或昏 迷患者 心动过缓者 肝脏疾患 肾功 能不全者慎用 老年患者应减量或适当 延长每一贴使用时间 高热患者必要时 减量 儿童 孕妇 哺乳期妇女禁用 34 经刺激器定位外周神经阻滞技术 神经阻滞在临床麻醉和疼痛治疗中起着 重要的作用 传统的方法 依赖病人异感作定位 神经刺激定位技术 使神经阻滞
14、由临床经 验转化为客观指标 提高了阻滞定位的 准确性和阻滞效果 目前临床上用于臂丛 下肢神经的定位 35 6 硬膜外 蛛网膜下腔联合 麻醉技术 方法 优点 起效迅速 效果确实 肌松满意 阻滞时间 不受限制 可完成长时间的手术 局麻药用量小 通常为硬膜外腔阻滞时局麻 药用量的1 3 血浆中局麻药浓度较低 大 大地减少了局麻药毒性反应的发生率 并且术后可进行硬膜外镇痛 36 适应症 腰麻硬膜外联合阻滞适用于下腹部的普外和 泌尿外科手术 髋关节手术 下肢手术 妇 科手术 剖腹产手术和分娩镇痛 禁忌症 硬膜外穿刺部位感染和活动期凝血功能障碍 高血压 低血容量和心血管疾患的病人应 该慎用 37 1 双频
15、谱指数 bispectral analysis 监测麻醉意识深度的一种新的方法 同步 定量 地反映病人镇静程度的变化 然而 BIS评价麻醉意识 深度的临床意义明显依赖于所用的麻醉方法 如阿片 类药物虽然BIS指数可能显示麻醉较 浅 但病人对切 皮并不产生明显的体动反应 表明BIS在评定镇痛药和 催眠药作用时有明显不同 在以催眠药如异丙酚或异 氟迷为主要麻醉药时 与病人切皮时体动反应率的相 关性较好 38 2 诱发电位 evoked potential EP EP是中枢神经系统感受外在或内在刺 激后产生的生物电活动 39 体感诱发电位 somatosensory evoked potential
16、 SSEP 它不仅能反应大脑的功能状态 而且操 作分析简便 实用 可靠性高 尤其在 涉及感觉特殊传导通路的神经外科手术 中得到越来越多的重视 SSEP反应了躯 体感觉传导通路的功能的完整性 理论 上任何可能造成该通路损害的危险性操 作都可利用SSEP的监测来及时发现并纠 正 40 3 食管下段收缩性 1984年Evans报道食道下段收缩性 low esophageal contraction LEC 可监 测麻醉深度 对LEC能否监测麻醉深度临床有争议 多数学者认为LEC能监测吸入麻醉深度 尤适于肌松下麻醉深度监测 部分学 者认为LEC是内脏自主蠕动 麻醉深度 增加后必然受到抑制 其准确性和可靠 性有待于进一步研究 41 4 心率变异性 心率变异性 heart rate variability HRV 指逐次心跳间期之间的微小变异 是 监测心脏自主神经张力的一种敏感的无 创监测技术 反映心血管系统对机体内 外环境干扰的反应性 脑的高级神经活 动 中枢神经系统的自发性节律活动 心血管反射活动等各种因素均可通过对 心交感神经 迷走神经的控制作用而导 致心率变化 42 心率变异性监测麻醉深度
