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1、慢性鼻 鼻窦炎规范化诊疗 慢性鼻 鼻窦炎诊断和治疗指南 2012年 昆明 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 背景 慢性鼻 鼻窦炎是临床常见的鼻腔 鼻窦慢性炎性疾病 多因素相关的症候群 病理生理机制复杂 诊断治疗具有挑战性 现代鼻内镜外科技术提高诊治水平 1995 广州标准 1997 海口标准 对中国鼻内镜外科技术推广普 及和规范化治疗起重要作用 慢性鼻 鼻窦炎诊断和治疗指南 2008 南昌 修订 2012 昆明 中国慢性鼻 鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高 慢性鼻 鼻窦炎 临床定义 慢性鼻 鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症 病程超过12周 临床分类 慢性鼻 鼻窦炎临床上可以分为两型 慢性鼻 鼻窦炎不
2、伴鼻息肉 Chronic rhinosinusitis without nasal polyps CRSsNP 慢性鼻 鼻窦炎伴鼻息肉 Chronic rhinosinusitis with nasal polyps CRSwNP 诊断 症状 主要症状 鼻塞 黏性或黏脓性鼻涕 次要症状 头面部胀痛 嗅觉减退或丧失 Note 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据 其中主要症状中的鼻塞 黏性或黏脓性鼻涕 必具其一 诊断 检查 鼻内镜检查 来源于中鼻道 嗅裂的黏性或黏脓性分泌物 鼻黏膜充血 水肿或有息肉 诊断 检查 影像学检查 鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和 或 鼻窦 黏膜炎性病变 Note
3、诊断时依据临床症状 鼻内镜检查和 或 鼻窦CT扫描结果进行 对儿童慢性鼻 鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征 诊断 病性评估 主观 病情评估目的 查找病因和诱发因素 判断病变类型 范围及严重程度 选择恰当的治疗方式 评估治疗结果和预后 主观病情评估 视觉模拟量表 visual analogue scale VAS 病情分度 轻度0 3 中度4 7 重度8 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无困扰能想到的最严重的困扰 Note 为患者对病情严重程度的主观评价 在评价整体严重 程度时 要求患者根据问题在VAS标尺上标出 诊断 病性评估 客观 鼻腔鼻窦解剖学变异评估 感染和变应性
4、因素的评价 伴发疾病相关的评价 病变范围的评估 主要根据鼻窦CT扫描 推荐使用Lund Mackay评分 详见图1 97海口标准 中的 CRSsNP 型 CRSwNP 型和 型 鼻内镜检查量化评估 使用Lund Kennedy评分 详见图2 诊断 病性评估 客观 评分标准 鼻窦 0 无异常 1 部分浑浊 2 全部浑浊 窦口鼻道复合体 0 无 异常 2 阻塞 每侧0 12分 总分0 24 分 每侧总分 窦口鼻道复合体 额窦 蝶窦 后组筛窦 前组筛窦 上颌窦 右侧左侧鼻窦系统 特征侧别基线3个月6个月1年 息肉 水肿 鼻漏 瘢痕 结痂 总分 评分标准 息肉 0 无息肉 1 息肉仅在中鼻道 2 息肉
5、超出中鼻道 水肿 0 无 1 轻度 2 严重 鼻漏 0 无 1 清亮 稀薄鼻漏 2 黏稠 脓性鼻漏 瘢痕 0 无 1 轻 2 重 仅用于手术疗效评定 结痂 0 无 1 轻 2 重 仅用于手术疗效评定 每侧0 10分 总分0 20分 图1 鼻窦Lund Mackay评估表图2 鼻内镜检查Lund Kenndy评估表 治疗 药物治疗 抗炎药物 鼻内糖皮质激素 具有抗炎和抗水肿作用 疗程 12周 全身糖皮质激素 主要用于CRSwNP 严重复发鼻息肉 伴哮喘鼻窦炎 鼻息肉 伴过敏鼻窦炎 鼻息肉 使用方法 短疗程 强的松5mg kg d 首次剂 量30mg 7 10d 晨起空腹顿服 无需减量停药 序贯使
6、用 短疗程结束后每周减10mg 减至5 10mg维持1 6个月 安全性考虑1 知情同意 监测血压 眼压及血糖等 血清皮质醇监测 安全性考虑2 补钙 胃黏膜保护剂 治疗 药物治疗 大环内酯类药物 14元环大环内酯类药物具有抗 炎和免疫调节作用 适应证 CRSsNP常规药物治疗效果不佳 EOS不高 血清EOS 5 IgE正常 变应原试验 使用方法 小剂量 常规剂量 的1 2 连续口服 疗程不少于12周 Note 胃黏膜保护剂 护肝药物 每月查肝功能 大 小便常规 鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同 治疗 药物治疗 抗菌药物 CRS伴急性感染 根据细菌培养和药物敏感试验结果选择 常规剂量 不
7、超过2周 黏液溶解促排剂 推荐使用 稀化鼻腔鼻窦分泌物 改善鼻黏膜纤毛活性 促进黏液排出和黏膜功能恢复 治疗 药物治疗 抗过敏药物 口服或鼻用抗组胺药物 白三烯受体拮抗剂 伴过敏者 伴有哮喘者CRSs wNP 阿司匹林耐受不良 疗程不少于4周 治疗 药物治疗 中药 辅助治疗方法 依病情根据辩证施治原则酌情使用 减充血剂 原则上不推荐使用 适应证 持续严重鼻塞 疗程 7天 治疗 药物治疗 鼻腔清洗 治疗慢性鼻 鼻窦炎有效辅助治疗手段 适应证 常规治疗 手术后应用 治疗 手术 手术适应证 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流 的明显解剖学异常 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流 的鼻息肉 经药物治疗症状改善
8、不满意 出现颅内 眶内并发症 Note 对儿童慢性鼻 鼻窦炎手术适应证应严格限制 12岁以下原则上不宜手术 治疗 手术 目前主要术式为鼻内镜微创手术 鼻内镜下鼻窦开放术 治疗 手术 围手术期 围手术期概念 以手术为中心 原则上应包括手术前1 2周至手术后3 6 个月的一系列用药策略及处理原则 手术前期 7 14d 减轻鼻腔和鼻窦黏 膜炎症反应 控制全身相关疾病 为提高手术质量和安 全性创造条件 手术期 原则 微创鼻 鼻窦手术 结构修正 病变清除 引流通畅 黏膜保留 控制和减少出血 合适填塞材料 手术后处理 抗炎 加快术腔清洁 减少术腔粘连 减少术腔囊泡和息肉 保持窦口开放引流 加速黏膜上皮化
9、个性化治疗 术后用药原则同常规治疗 综合治疗时间不少于12周 治疗 手术 围手术期 Note 1 术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预 Note 2 首次处理 术后1 2周 清理积血和分泌物为主 间隔时间 根据术后恢复情况和病变特点个性化决定 每次间隔时间不少于2周 持续时间3 6月 关于难治性鼻窦炎 临床定义 难治性鼻 鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术 和综合治疗3月以上 病情仍未得到有效控制 术腔持续存在感染和迁延性炎症反应 特点 病因复杂 临床单一方法难以取得满意疗效 建议 深入病因学研究 制订个性化综合治疗 疗效评定 原则 治疗前后症状及客观检查对比 近期疗效不少于3个月 远
10、期疗效评定不少于1年 临床症状改善情况 鼻 鼻窦黏膜恢复状态 鼻内镜检查 和 或 鼻窦CT扫描 病情完全控制 病情部分控制 病情未控制 疗效评定 评定级别评分鼻内镜检查备注 病情完全控制 症状完全消退 VAS总评分为0 L M和L K总分 1 窦口开放良好 窦腔 黏膜水肿消失 无黏 性或黏脓性分泌物 上皮化良好 术后鼻内镜所见可不 与术前对比 病情部分控制 症状明显改善但未完 全消退 VAS总分减少 3分 L M各病变减少 1分 和 或L K总分 1 窦腔黏膜部分区域水 肿 肥厚或肉芽组织 形成 少量黏性或黏 脓性分泌物 明显改善 术后术腔 单侧总分 3分 病情未控制 症状无改善或无明显 改善 各项评分与治 疗前无显著差异 L M和L K总分无明 显减少 窦腔黏膜充血水肿 息肉组织形成或结缔 组织增生 较广泛粘 连 窦口狭窄或闭锁 黏性或黏脓性分泌 物 Thank You
