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1、血液净化治疗基本原理及 治疗方式的选择 第一中心医院 刘俊铎 1 血液净化治疗基本原理及治疗方式的 选择 n血液净化的概念和历史 n血液净化的基本原理 n治疗方式的选择 2 血液净化定义 把患者血液引出 体外并通过一种血液净 化置装 除去其中的致 病物质 毒素 达到 净化血液 治疗疾病的 目的 这个过程即为血 液净化 3 血液净化的概念 n血液净化 blood purification 是由血液透 析 hemodialysis 发展而来 n血液透析是为了解决肾功能衰竭患者对 各种毒素的清除 n古罗马的蒸气浴 排出水和毒素 1854苏格兰化学家 Thomas Graham 首 次提出dialys
2、is dia 通向对面的 lysis 分离 4 血液透析的历史 n1912年 Johns Hopkins医学院 John Abel 动物实验 次年首次命 名人工肾脏 artificial kidney 并给兔子进行了2小时血液透析 n第一次世界大战中战伤导致的急性肾衰需要透析治疗 促进了人 工肾脏的研制 主要障碍 膜材料和抗凝剂 n1918年发现了肝素 并于20世纪30年代提纯了肝素 当时的另一项发明用玻璃纸 赛璐玢 cellophone 制成透析膜 n1926年德国Haas第一次给人进行了透析治疗 患者死亡 随后又 有很多的努力 n1945年荷兰学者Kolff治疗一例急性胆囊炎伴急性肾衰 患
3、者昏迷 透析11 5小时后患者神智改善 一周后开始利尿 患者康复出 院 成为第一例人工肾成功救活的急性肾衰患者 开启了现代透 析的历史 目前全球有两百多万尿毒症患者依赖维持性血液透析 存活 存活时间最长超过50年 5 我国血液透析的历史 n1957年上海夏其昌医师首次报道使用人工肾 n1958年天津马腾骧教授用人工肾治疗急性肾衰 n目前血液透析已经得到广泛开展 基本普及到 所有的县级医院 2016年登记透析患者近50万 n天津市开展血液透析的医院达50余家 接收治 疗的患者人数和生活质量 存活时间均有显著 的提高 目前在透患者6000人左右 占人口比 500 百万人口 日 美 台湾地区均超过
4、2000 百万人口 6 肾功能衰竭和血液净化 n肾脏是维持人体内环境稳定的重要器官 排泄 代谢产物 调节体液容量 维持电解质稳定和 酸碱平衡 此外还有内分泌和糖异生功能 n肾功能衰竭后 利用血液净化技术清除代谢产 物 调节体液容量 维持电解质稳定和酸碱平 衡 以延续生命 n血液净化技术是最成功的器官功能替代技术 目前全球范围内两百多万人口依赖透析维持生 命 7 血液净化治疗基本原理及治疗方式的 选择 n血液净化的概念和历史 n血液净化的基本原理 n治疗方式的选择 8 基本原理 弥散对流吸附 9 弥散与透析 溶质溶于溶剂形成溶液 只要存在浓 度梯度 溶质分子就会热运动 由高 浓度向低浓度方向迁移
5、 在溶剂中分 散趋于均匀 这种现象称为弥散 在不同的溶液间 用一个半透膜将溶 质分成两部分 溶质也能跨膜从高浓 度侧向低浓度侧运动迁移 这一跨膜 弥散过程称为透析过程 10 血液透析液 弥散 SMW S MMW S PB S 对LMW S 高效 对MMW S 低效 对PB S 无效 弥散 血液透析原理 11 弥散与透析 血液在空心纤维内流动 透析液 在空心纤维外流动 溶质从血液 侧经过空心纤维膜向透析液侧运 动迁移 12 血液透析 血液透析可清除毒素的特点 1 小分子量 高效 和部分中分子 500 1200D 2 低蛋白结合率 3 水溶性 分布容积小 13 血液透析适应证 n终末期肾脏病 n急
6、性肾损伤 n药物或毒物中毒 n严重水 电解质 酸碱平衡紊乱 n其它 如严重高热 低体温 14 对流与滤过 对流是在外力下 整个溶液迁移的过程 比弥 散快得多 这种外力不是浓度差 而是力学强 度差 如压力差 对流可以在二相间发生 如用一 个半透膜将血液和透析液分开 膜两侧予以一定的压力差 血液 中的水分在负压吸引下由血液侧 对流迁移至透析液侧 血液中的 代谢废物也随水分的迁移从血液 进入透析液 这一过程称为滤过 血液滤过就是基于这一原理发 展而来 15 血液滤过液 对流 SMW S MMW S PB S 对LMW S 低效 对MMW S 有效 对PB S 无效 对流 血液滤过原理 16 血液滤过
7、 n血液滤过可清除毒素的特点 1 小分子量相对低效 尿素清除率 透析 200ml min左右 滤过 15 60ml min 1 中分子清除明显增加 分子量小于30 50KD 2 低蛋白结合率 3 水溶性 分布容积小 17 血液滤过 1 血液透析能较好清除各种小分子毒素 纠正电解质 紊乱 拯救了大量尿毒症患者的生命 延长了患者 存活时间 发现某些中分子物质的蓄积影响了患者 生活质量的改善和寿命的延长 为了血液净化治疗 增加对中分子物质的清除 诞生了血液滤过 2 较之血液透析 n对流替代弥散 跨膜压的作用下水和溶质通过滤过膜 n以较大的膜孔径的滤器 高通量 替代小孔径的滤器 18 血液滤过适应证
8、n适用于急 慢性肾功能衰竭 特别是伴有以 下情况者 1 常规透析易发生低血压 2 顽固型高血压 3 常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭 4 严重的继发性甲旁亢 5 尿毒症神经病变 6 心血管功能不稳定 多器官功能衰竭和病情 危重者 19 血液透析滤过 长期透析患者 中大分子毒素的蓄积会带 来诸多问题 于是衍生出在透析基础上 加上血液滤过的治疗方式 血液透析滤 过 HDF 20 CRRT 连续性肾脏替代治疗 n是指所有连续缓慢清除溶质 水分 致病介质和毒素 调节 内环境 对脏器功能起保护和支持作用的各种体外血液净化 技术 其中最常用的方法是CVVH 由于CBP具有血液动力学 稳定 溶质清除率高
9、 可清除炎症介质 改善组织氧代谢 提供充分的营养支持并能保持水电平衡 加快急性肾功能衰 竭的恢复和改善心功能状态等特性 故在急性中毒危重症的 治疗方面应用广泛 n适用证 用于各种中毒病人合并肺水肿 血液动力学不稳定 急性肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能不全 酸碱平衡失 调及电解质紊乱 横纹肌溶解综合症及SIRS Sepsis ARDS MODS等 21 n部分重症患者 合并多器官功能衰竭 需要大量的液体治疗和营养支持 不能 耐受短时间内大量毒素的清除和脱水 于是衍生出连续性血液净化治疗 22 n 血液动力学稳定 n 溶质清除率高 n 清除炎症介质 n 提供充分的营养支持 n 保持水 电解质平衡
10、n 可在病人床边治疗 CRRT 连续性肾脏替代治疗 的优越性 23 连续性血液净化适应证 n肾脏疾病 1 重症急性肾衰 伴血流动力学不稳定和需要持续清 除过多水或毒性物质 2 慢性肾衰竭合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰 竭和血流动力学不稳定等 n非肾脏疾病 包括多器官功能衰竭 脓毒血症或败血 症休克 急性呼吸窘迫综合症 挤压综合征 乳酸酸 中毒 急性重症胰腺炎 心脏体外循环术 慢性心力 衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 眼中也提出刘 需要大量补液 严重电解质紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热 24 n血液透析和血液滤过能较为有效清除小 分子和中分子毒素 但是对于分子量大 于30 50KD的毒素 或者
11、和蛋白质结合的 毒素的清除则无能为力 n解决之道 继续增大膜材料的孔径 使 得更大分子的毒素和蛋白结合的毒素得 以清除 25 血液 血浆 滤过 SMW S MMW S PB S 对LMW S 低效 对MMW S 有效 对PB S 中效 滤过了毒性物质同时也损失了有用物质 血浆置换 26 血浆置换 n可以清除存在于血浆中的所有毒素 但是存在明显不足 1 大量血浆的使用增加了传染性疾病感染和过敏的机会 2 血浆的短缺和昂贵 3 滤过了毒性物质同时也损失了有用物质 包括白蛋白 免疫球蛋白和各种凝血 物质 n以上因素制约了血浆置换的开展和治疗剂量 因此血浆置换对毒素的清除 效果表现为 n对LMW S
12、低效 n对MMW S 有效 n对PB S 中效 27 血浆成分置换疗法 n将患者血液引入血浆分离器分离出来的血 浆再通过膜孔更小的 130 300 血浆成 分分离器将分子量大的蛋白去除 留下白 蛋白等分子量小的蛋白 加上补充液输回 人体的治疗方法 28 单级膜血浆置换 PE 的原理 Plasmaflo 动脉 静脉 废弃血浆 置换液 29 双级膜血浆置换 DFPP 的主要原理 Plasmaflo 动脉 静脉 Cascadeflo 废弃血浆 置换液 30 血浆成分置换疗法的优缺点 优点 使用的补充液少 感染或过敏的可能性较使用FFP的全血浆置换法为小 用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去
13、范围 适应症有较高的选择性 缺点 白蛋白有少许损失 由于根据分子量的划分来分离血浆蛋白 膜孔径的大 有可能除去部分有用的蛋白 31 血浆置换适应症 n风湿性疾病 SLE 难治性类风湿性关节炎 系统性硬化症 抗磷脂抗体 综合征 n免疫性神经系统疾病 重症肌无力 GBS 多发性硬化症 慢性炎症性 脱髓鞘多发性神经病 n消化系统疾病 重症肝炎 严重肝衰竭 肝性脑病 胆汁淤积 n血液系统疾病 多发性骨髓瘤 冷球蛋白血症 巨球蛋白血症 血栓性 微血管疾病 新生儿溶血性疾病 白血病 淋巴瘤 重度血型不合的妊 娠 自身免疫性血友病 n肾脏疾病 抗肾小球基底膜肾炎 急进型肾炎 难治性局灶节段性肾炎 系统性血管
14、炎 重症狼疮性肾炎 n器官移植 器官移植前去除抗体 器官移植后排斥反应 n自身免疫性皮肤疾病 大疱性皮肤病 天疱疮 类天疱疮 中毒性表皮 坏死溶解症 坏疽性脓皮病 n代谢性疾病 家族性高胆固醇血症等 n其它 浸润性突眼等自身免疫性甲状腺病 多脏器衰竭等 32 血液或血浆 SMW S MMW S PB S 血液或血浆 SMW S MMW S PB S Y 非特异性吸附 吸附谱广 治疗多种毒因肝衰竭 但同时损失了有益物质 特异性吸附 吸附谱窄 主要吸附特定的毒素 如治疗重症肌无力 吸附 剂 吸附剂 吸附 血液或血浆灌流原理 有许多副作用 如吸附剂与血液直接接触导致的严重凝血机制障碍 多种促肝细胞再
15、生物质等大量有益生物活性物质的丢失及其它 33 血液灌流血液灌流 静脉端静脉端 动脉端动脉端 灌灌 流流 器器 34 血液灌流的特点 1 清除药物或毒物广泛 适用110 40000Dal 2 血液灌流对脂溶性高 蛋白结合率高 分子质量较大的毒物的清除 率远大于其他血液净化方式 35 n其它特殊血液净化方式 36 分子吸附再循环系统 MARS u清除范围 水溶性毒 素 蛋白结合性毒素 u适应症 多用于 肝衰竭的治疗 也有报道用于治 疗苯妥英钠中毒 疗效明显 37 血液或血浆 SMW S MMW S PB S 血液或血浆 SMW S MMW S PB S Y 非特异性吸附 吸附谱广 治疗多种毒因肝
16、衰竭 但同时损失了有益物质 特异性吸附 吸附谱窄 主要吸附特定的毒素 如治疗重症肌无力 吸附剂 吸附剂 吸附 血液或血浆灌流原理 有许多副作用 如吸附剂与血液直接接触导致的严重凝血机制障碍 多种促肝细胞再生物质等大量有益生物活性物质的丢失及其它 38 血液灌流适应证 n急性药物或毒物中毒 n尿毒症 尤其是顽固性瘙痒和难治性高血压 n重症肝炎 特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑 病 高胆红素血症 n脓毒症或系统性炎症综合征 n银屑病或其它自身免疫性疾病 n其他疾病 如精神分裂症 甲状腺危象 肿瘤 化疗 39 血液净化 n包含了上述各种血液净化的治疗方式 血液透析 血液滤过 血液灌流 吸附 血浆置换等等 广义也包括腹膜透 析 n治疗的适应症也远远超出了肾功能衰竭 的范围 n血液净化成为了成熟和独立的学科 40 我国血液透析的历史 n1957年上海夏其昌医师首次报道使用人工肾 n1958年天津马腾骧教授用人工肾治疗急性肾衰 n目前血液透析已经得到广泛开展 基本普及到所有的 县级医院 2014年登记透析患者近40万 n天津市开展血液透析的医院近60家 接收治疗的患者 人数和生活质量 存活时间均有显
