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1、重症病人的观察 主要内容 l一 什么是重症 l二 重症病人的判断标准 l三 重症病人的观察 一 什么是重症 l定义 重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危 重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危 重的情况莫过于心跳骤停 六衰 l1 脑功能衰竭 l2 循环功能衰竭 l3 呼吸功能衰竭 l4 心功能衰竭 l5 肝功能衰竭 l6 肾功能衰竭 二 重症病人的判断 l判断病情 危重症状 昏迷 呼吸困难 休克 抽搐 紫绀 苍白 大汗淋漓 频死症状 瞳孔散大或不先等大 频死呼 吸 血压低或零 室性自博心率 三 重症病人的病情观察 视频 一 病情观察定义 l定义 护理人员在
2、工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其 情境的信息的过程 病情观察必须是审慎且有 意识的 是一个连续性的过程 并非临时或偶 发的活动 通过观察 及时发现病人的病情变 化 并提供相应的治疗和护理措施 促进病人 尽快康复 二 观察内容 l1 一般情况 l2 生命体征 l3 意识状态 l4 瞳孔情况 二 观察内容 一般情况 1 面容与表情 急性病容 病人表现为面色潮红 呼吸急 促 兴奋不安 口唇干裂 表情痛苦等 见于 急性热病的病人 慢性病容 病人表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 精神萎靡 双目无神等 见于肺结 核 恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人 伤寒病人表情淡漠 反应迟钝
3、 我们称它 为 无欲貌 破伤风病人由于牙关紧闭显示出 苦笑面容 甲亢病人为恐惧面容等等 二 观察内容 一般情况 l2 皮肤与黏膜 皮肤作为全身最大的器官 覆盖于身体表 面 有着感觉 调节体温 屏障 分泌排泄 新陈代谢等作用 并且一些疾病会导致皮肤的 改变 如 皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎 皮肤苍白失血过多 口唇呈樱桃红提示一氧化 碳中毒等 二 观察内容 一般情况 l3 营养与体型 目的在于准确了解患者当前的情况 判断 患者营养情况 预估发生营养不良所致后果的 危险性 有预见性的进行适合的营养支持 二 观察内容 生命体征 l 1 体温 正常人的腋下温度为36 37 体温突 然升高 多见于急性感染
4、的病人 体温低于 35 见于休克和极度衰竭的病人 持续高热 超高热 体温持续不升均表示病情严重 二 观察内容 生命体征 l2 心率与心律 1 心率 心脏每分钟跳动的次数 正 常成人在安静状态下为60 100次 分 心率快 于150或慢于30次均提示病情加重 2 心律 心脏跳动的节律 正常人心 脏的跳动由 窦房结 指挥 这种心跳称为 窦性 心律 当心脏的起搏位置 频率以及冲动传 导的路径等任何一项发生异常时 就会发生心 律失常 二 观察内容 生命体征 l3 呼吸 机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸 通过呼吸 机体从空气中摄取氧气 排出二 氧化碳 正常成人安静时呼吸为12 20次 应 注意观察病
5、人呼吸的频率 节律 深浅度 音 响等的变化 如出现呼吸频率高于40次 分或 低于8次 分 以及潮式呼吸 间停呼吸等 均是病情危重的表现 二 观察内容 生命体征 l4 血压 是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力 根据测量方式的不同分为无创血压和有创血 压 在监测时应注意病人的收缩压 舒张压 脉压的变化 特别是观察高血压及休克病人的 血压具有重要意义 如收缩压持续低于 70mmHg或脉压低于20mmHg 多见于休克病 人 如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持 续高于100mmHg 是重度高血压的表示 二 观察内容 生命体征 1 无创血压 NBP 是一种间接测量人体 血压的方法 其测量值与人体真
6、正的血压有一 定的差距 但因其简便 无痛苦 仍是一种常 规的监测项目 l 2 动脉血压 ABP 是利用流体的压力 传递作用 将血管内的压力通过导管内的液体 传递到外部的压力传感器上 然后通过特定的 计算方法 将压力转换为数值 常用于需要严 密观测血压变化的重症患者 二 观察内容 生命体征 1 有创血压在监测过程中 要随时保持 压力传感器与心脏在同一水平上 2 一般来说 有创血压测压值比无创血 压测压值高5 20mmHg 二 观察内容 生命体征 l5 中心静脉压 CVP 中心静脉压反应右心 房压力 是观察血流动 力学的主要指标之一 对了解有效循环血容量 和右心功能有重要意义 正常值为5 12cm
7、H2O 二 观察内容 生命体征 l6 排泄物 1 尿 尿液的观察同时也反映出肾 的功能 危重病人多有不同程度的肾损害 观察尿量尤为重要 正常情况下成人尿 量为1000 2000ml 24h 超过2500ml 24h 为多尿 少于400ml 24h为少尿 少于 100ml 24h或12h内完全无尿为无尿 二 观察内容 生命体征 2 大便 大便是消化道代谢吸收后 的排泄物 可反映其胃肠道功能 当消化 道少量出血时 大便常规里会出现红细胞 消化道大量出血时 大便呈暗红色或柏 油样 二 观察内容 生命体征 3 呕吐物 观察呕吐物的颜色 性状 量可以协助判断病情 如 呕吐物为咖 啡色提示有消化道出血 呕
8、吐物有大蒜味 提示有机磷农药中毒等 二 观察内容 意识状态 l 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合 表现 是人对环境的知觉状态 意识正常 的病人 其反应精确 语言清楚 思维合 理 情感正常 对时间 地点 人物的判 断力及定向力正常 l意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏 正常反应的精神状态 二 观察内容 意识状态 l根据其轻重程度可分为 1 嗜睡 持续处于睡眠状态 能被轻 度刺激唤醒 回答问题简单缓慢 很快又 入睡 2 意识模糊 定向力障碍 思维和语 言不连贯 有幻觉 错觉 精神错乱等 3 昏睡 持续处于熟睡状态 不易唤 醒 强烈刺激可被唤醒 回答问题答非所 问 且很快入睡 二 观察内容 意
9、识状态 4 昏迷 浅昏迷 意识大部丧失 无自主活 动 对光 声刺激无反应 对疼痛可有痛 苦表情或肢体退缩等防御反应 深昏迷 意识完全丧失 对强刺激 无反应 5 谵妄 是一种以兴奋性增高为主的 高级神经中枢的急性失调状态 二 观察内容 瞳孔 l1 瞳孔的形状及大小 1 正常瞳孔 在自然光线下 瞳孔直径为2 5 5mm 圆形 两侧等大 等圆 边缘整齐 二 观察内容 瞳孔 2 异常瞳孔 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩 小 瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大 常见异常 双侧瞳孔缩小 常见于有机 磷农药 吗啡 氯丙嗪等药物中毒 双侧瞳 孔扩大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄 类药物中毒等 瞳孔不等大 双侧瞳孔大小 不一 二 观察内容 瞳孔 l 2 瞳孔对光反应 检查方法 用拇指和示指把上下眼睑分开 露出眼球 用聚光电筒直接照射瞳孔 以观 察瞳孔对光线的反应 正常情况下 双侧瞳孔 经光线照射立即缩小 移去光源后又迅速复原 称为对光反应灵敏 如瞳孔经光线照射后 其大小不随光线的刺激而变化 称为对光反应 消失 常见于深昏迷或危重病人 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
