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1、第五章屈光和屈光不正 滨州医学院附属医院眼科柴建生 第一节眼球光学 眼和成像 眼睛作为光学系统 与照相机相似而又有不可比拟的优越性 其成像原理总体上说是凸透镜成像 光线 角膜 瞳孔 晶状体 视网膜 眼的光学特征眼球的光学结构角膜 整体屈光力约为 43D 占眼球总屈光力的2 3以上 前房 前房深度会影响眼光学系统的总屈光力 虹膜和瞳孔 调节进入眼内的光通量 晶状体和玻璃体 晶状体的屈光力约为 21D 不同调节状态下的屈光力不同 视网膜 可以被认为是眼光学系统的成像屏幕 是一个凹形的球面 其中黄斑区具有最强的分辨能力 人眼的调节调节 Accommodation 是人眼为了对不同物距的目标成像而改变
2、其屈光力的过程 人眼的调节通过晶状体的曲率改变而实现 非调节状态 静息状态 睫状肌松弛 晶状体悬韧带收缩 晶状体曲面平坦 模型眼 建立一个适用于进行眼球光学系统理论研究且模拟人眼的光学结构 GullstrandI号模型眼 又称Gullstrand精密模型眼 共有六个面 角膜两个面 晶状体四个面 非调节状态下其等效屈光力为 58 64D 调节状态下为 70 57D 为高度远视 GullstrandII号模型眼 包括单一面的角膜和薄晶状体 共三个面 简化模型眼 假三面 忽略晶状体的厚度 非调节状态下其等效屈光力为 60D Emsley改良了GullstrandI号模型眼 称为G E模型眼 是目前最
3、广泛接受的 简略眼是将眼的光学系统简略为仅有一个折射面的光学结构 其设计原理为 两主点相近 在调节状态下几乎不发生变化 两结点也相近且固定 与晶状体后表面距离较小 视网膜像 视网膜像与光学像 视网膜像可以是清晰或模糊的 与成像条件和网膜位置有关 光学像是物体经过光学系统所成的清晰像 不考虑视网膜位置 例如 对于标准简略眼 高50mm的物体放置在距主点250mm处 则该光学像的位置和大小为 1 250mmL 1000 250 4 00DFe 60 00DL L Fe 56 00D1 1000Xn L 1336 56 23 86mm像高h hXL L 50X 4 00 56 00 3 57mm由上
4、可知 像距 23 86mm 大于轴长 22 22mm 故光学像只是一个理论上的概念 实际是不存在的 第二节正视与屈光不正 人眼屈光状态的发育和临床分布主要集中在正视 并逐渐向近视方向移位 其中 中高度近视多于中高度远视 从出生到学龄前 屈光不正分布向远视方向倾斜 到学龄前 分布逐渐向正视方向移位 并向近视方向倾斜 这个屈光度向正视方向移位 整个屈光度趋于稳定的过程成为正视化 多在6 8岁完成 影响屈光不正分布的因素中 年龄起到重要作用 正视 emmetropia 当眼处于非调节状态时 外界的平行光线 5m 经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦 屈光不正 refractiveerror 当
5、眼处于非调节状态时 外界的平行光线经眼的屈光系统后 不能在视网膜黄斑中心凹聚焦 故不能产生清晰像 又称非正视 ametropia 远点 farpoint 当眼处于非调节状态时 与视网膜黄斑中心凹发生共轭关系的物空间物点的位置 正视的远点在无穷远 近视的远点在眼前与无穷远之间的一定距离上 而远视的远点则在眼后某距离上 第三节近视 近视 myopia 人眼屈光力相对于眼轴长度过大的一种屈光不正 即在非调节状态下 外界平行光线进入眼内聚焦于视网膜感光细胞层之前 即远点移近的一种屈光状态 看远不清看近不需调节或需调节小 近视眼矫正的镜片度数由镜片到眼睛的距离和近视眼实际矫正度数 镜眼距离为零时 两者共
6、同决定 近视的发病机制后天性近视眼的发病机制眼内肌的作用学说眼外肌的作用学说眼内压的作用学说眼球充血的作用学说角膜散光的作用学说先天性近视眼的发病机制继发性近视眼的发病机制并发性近视眼的发病机制 近视眼的分类 按近视程度 轻度近视为 3 00D及以内的近视 中度近视 3 25D至 6 00D的近视 高度近视 6 25D至 10 00D的近视 重度近视 10 00D以上的近视 按屈光成分 屈光性近视 轴性近视 曲率性近视 屈光指数性近视 调节性近视 按病程进展 单纯性近视 病理性近视 按有无动态屈光参与 假性近视 真性近视 混合性近视 其他类型的近视外伤性近视中毒性近视药物性近视糖尿病性近视器械
7、性近视空间近视夜间近视其他如早产儿近视 潜水性近视 癌症性近视等 近视的诊断和处理 临床表现视功能 远视力下降 近视力尚可 可伴有夜间视力差 飞蚊症 闪光感等 可有不同程度眼底改变 如豹纹状眼底 近视弧形斑 黄斑部病变 后巩膜葡萄肿 周边眼底改变等 一般近视者 较少发生弱视 但可有外斜视 近视眼矫正的基本原理是经准确验光后确定近视度数 应用合适的凹透镜散开光线 使其进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上 矫正的基本原则是保证最佳视力的同时让患者感觉舒适和用眼持久 光学矫正 框架眼镜和接触镜角膜塑形镜 一般只能暂时矫正 6 00D以内的近视手术治疗 角膜屈光类手术和眼内屈光手术药物 近视眼的预防预防近视
8、的发生预防近视的并发症近视眼致盲的主要原因是并发症 如视网膜病变和青光眼 第四节远视 远视 hyperopia 是指在调节静止状态下 外界平行光线进入眼内后聚焦在视网膜感光细胞层之后的一种屈光状态 视远不清视近更不清始终需要调节容易视疲劳 远视眼的远点为一虚像点 位于视网膜之后 远视眼的近点随调节力的不同而变化 远视眼矫正的镜片度数由镜片到眼睛的距离和远视眼实际矫正度数 镜眼距离为零时 两者共同决定 远视是由于各种病因导致眼球的眼轴相对较短或眼球屈光力下降 远视的分类 按解剖特点 轴性远视 生理或病理性眼轴缩短 屈光性远视 按远视度数 低度远视 3 00D 低度远视 3 00D 5 00D 低
9、度远视 5 00D 按病理生理学 生理性远视 病理性远视 按调节状态 隐性远视 显性远视 全远视 绝对性远视 随意性远视 全远视 显性远视 接受矫正 隐性远视 不接受矫正 年龄增长 绝对性远视 调节失代偿 随意性远视 调节失代偿 年龄增长 远视的诊断和处理 临床表现视疲劳 过度调节内斜视 远视 过多的调节 过多的集合 调节性内斜视 斜视性弱视病理变化 常伴小眼球 浅前房 视乳头小 色红 边界不清 假性视乳头炎 框架眼镜矫正矫治原则 出生到6岁 如无视力和双眼视功能异常 可不矫正 6到20岁 保守矫正 因调节能力较强 正镜度数可适当减量 20到40岁 如有症状 近距离全矫 远距离矫正可适度减量
10、40岁后 近距离全矫 远距离矫正可少许减量 内斜 建议全矫 外斜 部分矫正 睫状肌麻痹验光 反映一个相对准确的屈光状态 接触镜矫正屈光手术 第五节散光 散光 astigmatism 平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点 而是在空间不同位置的两条焦线和焦线间的最小弥散圆的一种屈光状态 其差异透镜为一个球柱联合透镜 生活中很难找到一只完全没有散光的眼睛 散光的光学基础 标准的眼科光学角度标记法 180 45 0 90 135 垂直定律 散光的某一子午线所成像为一垂直于其本身的直线 Sturm s光锥 球柱镜转化 和球变号轴 2 00 2 00 3 00 3 00 PL 1 00 1 00 PL
11、2 00 3 00 2 00DS 1 00DCX60 1 00DCX150 等效柱镜将光学十字中两主子午线的屈光度相加 取平均值 将柱镜成分的一半与球镜成分相加 取代数和 如 3 00 1 00X180等效球镜为 2 50 2 00 2 00X90等效球镜为 3 00 1 00 1 00X155等效球镜为PL 散光的病因 曲率原因 可能影响眼球各屈光成分曲率的因素就必然会影响到眼球的屈光状态 当这种变化在眼球各子午线方向不等时 就产生散光 眼球各屈光成分偏斜 晶状体半脱位 后巩膜葡萄肿 视网膜脱离术后手术填压 屈光指数的改变轴长变化 散光的分类 按照散光的规则程度规则性散光 最大屈光力与最小屈
12、光力的子午线相差90 不规则散光 最大屈光力与最小屈光力的子午线相差不等于90 按照眼球屈光成分角膜前表面散光角膜后表面散光晶状体散光其他 顺规 逆规的斜轴的分类顺规散光 角膜高屈光力子午线位于垂直位 30 即60 到120 之间 逆规散光 角膜高屈光力子午线位于水平位 30 即30 到150 之间 顺规散光 角膜高屈光力子午线位于30 到60 之间 或是120 到150 之间 按照屈光状态分类单纯近视散光 单纯远视散光 复合近视散光 复合远视散光 混合散光 散光的诊断和处理 临床表现视力下降 未矫正的散光患者由于不能清晰地将外界事物成像于视网膜上 必然造成视力的下降 视物疲劳 散光患者通过调
13、节尽可能将最小弥散圆成像于视网膜上 从而改善视力 持续的调节最终产生视物疲劳 规则性散光的处理框架眼镜矫正低度散光 如有症状 予柱镜处方 高度散光 给予柱镜以提高视力 逆规散光 如有症状 予柱镜处方 斜轴散光 如有症状 予柱镜处方 接触镜矫正手术治疗不规则散光的处理 临床上多由眼外伤或眼部手术造成 可以通过佩戴RGP矫正 第六节屈光参差 屈光参差 anisometropia 双眼在一条或者两条主子午线上的屈光力存在差异 且差异 1D 相关问题双眼矫正视力不等带来的棱镜效应 双眼所需调节不等 双眼相对放大率不等 屈光参差的光学基础 屈光参差的病因 多认为屈光参差的发展有遗传因素的影响 具体机制不明了 还有其他因素引起屈光参差发育因素双眼视功能异常外伤和其他疾病手术因素 屈光参差的分类 按照屈光状态的差异散光性参差同性屈光参差复合远视性参差复合近视性参差复合散光性参差混合性屈光参差单纯散光性参差单纯远视性参差单纯近视性参差垂直性参差 按照参差量低中度 0到2D之间 患者多可耐受高度 2 25到6D之间 患者会有较明显的双眼视的问题重度 超过6D 出现单眼抑制按照病因遗传性 先青 先白等获得性 外伤 球内占位按照眼球屈光成分眼轴长度晶状体角膜 儿童患者应予以全矫 防止弱视或抑制的出现 成人患者一般鼓励矫正视疲劳或斜视时应全矫 不等像视镜接触镜交替性注视 谢谢
