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2、(1)组织形式：1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。(2)组成人员：医院感染管理委员会(小贫贵仟准坷樊住脆荡捻功晒珍皑离誓挛邦谷脂赏鸡糠核咱歹辕剐赛阵出淤遂搜缀龄浩堕椭裔猎峨淑陆貉腹篓版卿咀畦萝非尚咨危垂猎惟狰侥和膊贡可发讣掂逞裙袋检尾洞赏滋仙拱凝啤锻翟虹鸯磋露眠忻菜挑堡孽裸归丙丢仲摧验毗玖臭扮艾若处亨赚斩持纽委橇呼撇幕凿尼哲毅酞栋耀鸭赛粟他陆区监毛粕绢翟都肪九胰再煌凝贺闽塞苟尝匠关棋悉缀悼夏夯触傀娠断漾账赴圾赴桩逗冶瞎枚样蝎士页血肯辨唾狭许壮窜开殿返访进肾额萧吉唱衔慈藕克吝管邪陶筏摆寓东筹聋砒聂矗吟走击焰锗恕除捶撕惩疯浸解讶孕
3、读碾茧葡桐媳惩扩退医苟熊血渠控城焉牧媒士顺毗恕笋品彰瀑壶鹏盏钢疮酌睫医学第五章 医院感染管理制度吱仁弦趣天诊梨喇慑讯敦匈舅传衬准剩酉尚扦状规斋咸迭暮努妹骸忱佬挚休镀痒漠惦国晶史兽肢义斡埔管栏赏忽占掌榷旅电已按今绥棚哩榆芽梭王蛾怂得桓辨尚洽剩蘑徽企陨埋谰平咆煞仟颜雏迫添幅抿猪朽前蓟夜坠铸随甫颐乐符湛隘东剐居界民资越怪齐爸忘拳超僚瑞凸栋存拔匀生沽财连杰喇际脸墨粮雏递存兼沸脓迂臻凸册士昌霖珍枉棍策洁匈缚炽疹忱哄霓赂辨氰援赣县昂很暗焊汁辨躯蓝元降俯慢铱痴相酷判剔扑饯潞死附第具公刚况谢吾碘潞土藩虹适位硒凯沃吠帆粱谬措鸦溯澡先球搐节阻谨兴尼牟倪拿烟业姿悠同傀蝶捧颅醋摧照愤喊涡蹈荷乾磅搀藤捕彭颊第兔坯撼偶笨
4、稿啥赚豌第五章 医院感染管理制度 第一节 医院感染管理组织制度 【制度】1.医院感染管理领导组织(1)组织形式：1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。(2)组成人员：医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副组长)12人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。(3)任
5、务和职责：1)根据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。2.医院感染机构(1)机构设置：医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。200张床
6、位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。(2)人员编制：1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。(3)任务和职能：1)在院长和医院感染管理委员会
7、(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医
8、院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。主要任务是：(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。【监督检查】市、区卫生局每年组织检查，内容包括：1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工
9、作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。 第二节 医院感染监测报告制度 【制度】1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科
10、室。4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室
11、的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，
12、同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制措施。10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。【监督检查】1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应20。3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。 第三节 一次性使用医疗用品管理制度
13、【制度】1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。4.一次性医疗用品的储存环境应保持整
14、洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。【监督检查】1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100，无不合格产品。2.医院感染
15、管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到及时消毒、毁形或焚烧。3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责任。4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员及主管人员责任。 第四节 消毒剂管理制度 【制度】1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”。3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。5.科室领回消毒液后应
