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附件2学校校医室就诊师生筛查登记表（此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）一、基本信息姓名： 性别：男女 本人联系电话： 院系： 班级： 身份证号：联系人（辅导员/亲属）及电话：二、流行病学史（如有请在内打）1.发病前14天内有湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？ 否 是2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？否 是3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？ 否 是4.聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）？ 否 是5.其它需要报告的情况：三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打，并填写具体情况）发热，体温：额温（必填）（ ），额温升高时测腋温（ ）咳嗽 头痛 乏力 皮疹 呕吐，（ ）次/天 腹泻，（ ）次/天其它症状（请注明）：填表人： 填表日期及时间： 2
