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附件3陕西籍国家公费师范生违约申请表（二）编号：姓名学号性别本人照片毕业时间身份证号生源所在地（具体到区、县）毕业学校及所学专业应退缴资金总额（省教育厅填写）申请理由 本人电话： 本人签字： 年 月 日任教学校意见 该同志于 年 月至 年 月在我校任教。 负责人电话： 负责人签字（公章）： 年 月 日任教学校所在地区县级教育行政部门意见任教学校所在地市级教育行政部门意见负责人签字（公章）： 年 月 日负责人签字（公章）： 年 月 日 省教育厅意见 负责人签字： 年 月 日备注 填表说明：1. 本表一式四份，省教育厅、任教学校、任教学校所在地教育行政部门、学生本人各留存1份。 2. 退缴资金总额指公费教育费用及违约金，具体按照教育部统一标准核算。
