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1、1膝关节镜术后冷敷镇痛的效果探讨【摘要】 目的 比较膝关节镜术后间断冷敷的镇痛效果。方法 选取我科 2008 年 1-12 月膝关节镜术后患者 68 例，随机分为 A、B 两组，使用冰袋进行冷敷镇痛。剔除 18 例，最后入组 50 例，每组25 例。A 组为术后 72h 内间断冷敷，每日 2 次，每次 0.5h；B 组为术后 72h 内持续冷敷。剔除标准为： 韧带重建；术后留置引流管；全身麻醉，神经阻滞等；口服非甾体类抗炎药物；提前出院者；冷冻疗法禁忌症的患者。采用视觉模拟评分（VAS）于患者术后 2h、6h、12h 、24h 、48h 和 72h 进行镇痛效果评定。结果 术后 6-48hVA
2、S 评分 B 组优先于 A 组（ P0.05 0.05 0.882 0.7691.2 方法 膝关节镜手术后患肢用弹力绷带加压包扎，包扎松紧适宜，避免因过紧而影响患肢血运引起肢体肿胀。患者回病房后使用可重复使用的柔软水袋冷敷膝关节处。A 组为术后 72h 内间断冷敷，每日上下午各 1 次，每次 20min；B 组在术后 72h 内持续冷敷，当冰袋温度回升至室温后，更换新冰袋，功能锻炼时，用弹力绷带将冰袋绑在膝关节上。冷敷期间密切观察患肢末梢感觉、运动、皮温、血运的情况。当患肢出现肿胀、麻木时，及时调节弹力绷带松紧程度。1.3 观察指标镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）进行评定，将疼痛由弱到强分为
3、 10 分。0 为完全无痛，10 为最严重疼痛。患者于术后2h、6h、12h、24h、 48h 和 72h 在 VAS 评定尺上的相应位置上画圈记录疼痛程度，并进行统计学处理。2 结果术后、 6h、12h、24h、48h 和 72h 在 VAS 评分见表 2。术后2h 评估时，两组的疼痛程度差异不明显。术后 6-72h，两组疼痛评分的差异有统计学意义，B 组 VAS 评分优于 A 组。4表 2 两组 VAS 评分的比较分组 n 术后2h 6h 12h 24h 48h 72hA 组 25 1.180.59 1.961.95 2.742.17 1.961.61 1.441.23 1.340.59B
4、 组 25 1.230.86 1.061.50 1.111.77 1.221.35 0.850.82 0.980.73t 值 0.239 1.829 2.911 1.762 1.725 1.918P 值 0.25 0.5 0.5 0.5 0.5 0.53 讨论3.1 冷敷镇痛的意义和机理术后疼痛是因创伤性血肿压迫或炎性反应物质刺激局部末梢神经引起的。由于术后毛细血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加，导致血管内液外渗到组织间隙，形成血肿压迫或炎性的反应物质刺激局部末梢神经引起疼痛。手术造成的血管损伤，扩张充血、微小血栓导致微循环不畅，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，损伤部位及其周围组织
5、血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，使组织间胶体渗透压增高，引起组织发生水肿，进而加重疼痛2-4。冷敷有降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出的作用。关节镜手术后给予局部冰袋冷敷，不仅能够低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可利用人体对冷的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，经局5部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出；并使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成5，减轻局部组织肿胀，以此减轻疼痛。另外，冷敷能减慢神经传导速度，抑制细胞活动，降低末梢神经敏感性，提高疼痛阈值，起到减轻或解除疼痛的作用1，3。3.2 持续冷敷优于间断冷敷的原因本研究结果显示，术后 2h 两
6、组冷敷镇痛效果无明显差异，与麻醉药物在人体内尚未完成代谢有关。而术后 6-72h，持续冷敷的镇痛效果均优于间断冷敷。文献显示，短时间冷敷与不经过冷敷的治疗相比，其疗效相近，但与经过较长时间的冷敷相比较，后者疗效明显提高6。短时间冷敷能使小血管痉挛，局部破裂的小血管内血栓开成，从而减少局部出血，但不能有效减少局部炎症反应的渗出。冷敷结束之后，膝关节周围温度较高的组织会迅速向冷敷部位的浅层传递热量，使之升温，而且通过神经反射作用，收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态，破裂的小血管可能出现二次出血，导致局部组织充血、出血，疼痛加重。较长时间持续冷敷既可有效延长小血管痉挛时间，减少局部出血，又明显减少局
7、部炎症渗出量，有利于局部肿胀的减轻1，6，缓解因肿胀而引起和加重疼痛。3.3 避免冷冻疗法的继发效应有些文献认为，持续冷冻疗法 1h 后，会发生 10-15min 的小动脉扩张，为冷冻疗法的“继发效应” ，是机体的一种保护性反应，旨6在避免动脉长时间过度收缩可能带来的不利作用。冷冻疗法的继发效应提示：冷冻疗法不可超过 1h，否则会发生相应的生理效应 7。此次入组病例中，B 组持续冷敷患者并未出现冷冻疗法的“继法效应” 。实验显示，化学柔软冰袋并非处于恒定低温，其温度也随放置时间发生变化。冰袋最初放置于手术部位时，温度较低，在室温环境下逐渐升温，其低温范围从冰冷逐渐过渡到微冷，直至回升于室温后更
8、换新冰袋。其皮肤感觉效果也从完全麻木过渡到部分麻木。更换新冰袋后，开始新的物质循环。冷冻疗法从强到弱的转换有效减轻了冷刺激对组织的伤害和疼痛，避免了“继发效应”的发生。综上所述，膝关节镜术后给予持续冷敷，效果优于间断冷敷，可更有效地减轻术后疼痛和肿胀感。参 考 文 献1刘晓光.冷疗法运动医学中的应用 J.福建体育科薄技,2006,25(2):26-28.2邱卓钢,詹莉, 邱宝华.冷疗在运动创伤治疗中的应用J.医学机关报知杂志,2004,14(3):192-193.3柏亚妹,张曦, 吴兴彪.芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究J.中华护理杂志,2006,41(9):773-776.4戚晓红,余卫平. 病理生理学M,北京;人民出版社,2002:104.5黄芳艳.冰敷在人工全髋关节置换术后减少出血的体会J.医学文选,2003,22(5):755-756.76黄美荣,龚金山. 持续冷敷疗法对急性期踝关节扭伤的临床疗效观察J.中国校医,2006,20(3):324-325.7王俊荣,牛清. 半月板损伤关节镜术后两种冷敷方法的效果观察J.齐鲁护理杂志,2005,11(12):1751-1752.
