《空巢老人心理健康调查问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《空巢老人心理健康调查问卷（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、空巢老人心理健康调查问卷1 您之前了解什么是空巢老人吗 了解 不了解 一点点了解2 您现在是否和儿女生活在一起 是 否（之后停止答卷）4 现在您的生活是否有保障 有 没有 基本保障5 平时喜欢体育喜欢运动吗 喜欢 不喜欢 一般6 您现在的健康状况如何 非常健康 还好 体弱多病7 您平常生活中最主要的娱乐方式 看电视 散步 打一下小牌 出去旅游 无娱乐方式 其他8 这里是否有老年人活动中心 有 没有9 邻里家的关系 很和谐 一般 不好10 您的信仰是 信佛 信教 没有11 您现在的婚姻状况 和老伴一起幸福生活 独自一人12 您喜欢饲养动物 喜欢 还好 不喜欢 无所谓13 您对自己的生活现状是否满
2、意满意 不满意 一般 比较满意14 您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠不足 经常 偶尔 从不15 您现在对儿女的最大心愿是保证父母小孩的经济来源 与父母多联系，多进行心灵沟通 尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 其他16. 您多长时间和子女见一次面？两三天 一周 1 到 3 周 一个月 半年 更长17. 子女的探望对您带来怎样的感觉？ 非常兴奋 有点高兴 来不来无所谓 怎么又来了！（若无子女，则上述两题不必填写）18 不能和儿女一起生活的原因 经济原因 家庭成员的关系处理 生活习惯 其他19 您是否希望和儿女一起生活希望，可以享受天伦之乐安度晚年 不希望，不想拖累儿女 无所谓2
3、0 您是否愿意帮儿女带小孩愿意 不愿意 力不从心 无所谓21 现阶段您最大的感受是 心灵孤独 日常生活无人照顾 安全问题 老人独自承受体力劳动 生活贫困 其他22 您认为你社会和政府对老人最应该做的事建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动 多组织老年人活动，丰富老年人的生活 其他经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题1 您有经济收入吗 有 没有2 经济收入的来源有哪些 农耕，自给自足 个体经济 劳务输出 国家补助 其他3 您的积蓄情况 较多积蓄 有一些积蓄 没有积蓄 4 您的家庭支出主要有哪些生病就医 生活必须 子女上学 其他5. 您每月的
4、基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）_元6 您每月的医药支出_元7 您的生活是否能自理 完全自理 部分自理 完全不能自理8 您需要照料时，一般谁照顾 子女 孙子女 亲戚朋友 邻居 村委会 无人9 您曾受过不公平待遇有哪些 意外伤害 被抢，被骗 受打骂，受虐待 其他10 您身体有慢性病吗 有一种慢性病 有多种慢性病 其他 无疾病11 生病了，治疗是否方便 方便 比较方便 一般 不太方便12 看病有无医疗保障或优惠政策 有 没有 很少13 您的病主要有哪些（无疾病者不用作答） 无疾病 关节疾病 肿瘤 心脑血管疾病 糖尿病 其他14 认为附近医院的医疗设施，医术情况怎样 15 很好 一般 较差
5、很差16 您觉得医药费是否合理 比较高，但能承受 很高，不能承受 不算高，可以接受 17 您生病后会采取什么样的治疗方式 简单治疗 间歇性治疗 正规治疗 放弃治疗 21. 您有没有考虑过自己去 18 敬老院安度晚年？考虑过 没想过若考虑过请写明原因：22. 您觉得目前敬老院不足的地方在于：（可多选）收费高 服务不好 环境不好 其它23. 若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？愿意 不愿意 9. 您认为您目前最大的困难是什么？ 吃饭（基本生活负担） 医药开支 生活没乐趣、孤单 无关于子女对老年人生活了解的调查1、您家中有老年人吗？A、有 B、没有2、您是否经常关心老年人的生活状况呢？A、经
6、常 B、偶尔 C、从不3、您是否会经常抽出一些时间陪伴家中的老人呢?A、经常 B、偶尔 C、从不4、您周围是否存在对老人不孝或虐待老人的现象？A、经常发生 B、偶尔 C、从未发生过5、在您年迈时，您希望子女为您做些什么？A、啥都不做 B、基本的赡养 C、安享晚年6、您周围是否有老年人进敬老院？A、有 B、没有7、您对老年人进敬老院有何看法？A、子女不负责任B、对老年人更好的照顾 C、社会福利8、您对有些老人露宿街头有何看法？A、可能是子女不负责任，其子女应受到社会谴责 B、可能是没有子女，很可怜C、社会保障不够完善，照顾不周9、您认为老年人除了物质上，是否应该得到更多精神上的关爱？A、当然 B、不一定 C、不需要10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何看法？A、非常满意 B、还算满意 C、有待完善谢谢您的配合！
