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1、癌病 天津中医药大学 1 一 概说 癌病是多种恶性肿瘤的总称 以脏腑组织发生异常增生为其基本特征 临床表现主要为肿块逐渐增大 表面高低不平 质地坚硬 时有疼痛 发热 并常伴见纳差 乏力 日渐消瘦等全身症状 2 二 沿革 1 远在殷墟甲骨文就有 瘤 的记载 2 说文解字 瘤 肿也 从病 留声 3 圣济总录 说 瘤之为义 留滞不去也 对瘤的含义作了精辟的解释 3 4而 癌 自首见于宋 东轩居士所著的 卫济宝书 公元1171年 该书将 癌 作为痈疽五发之一 5命名 在中医学著作中 较多的结合各种癌病的临床特点而予以相应的命名 如甲状腺癌类属于 石瘿 肝癌类属于 肝积 等 也有一些现代癌症在古代未作特
2、殊命名 可根据癌症的临床表现参见相关病症的中医理论与实践 4 6中医古籍对一些癌病的临床表现 病因病机 治疗 预后 预防等均有所记载 至今仍有重要的参考价值 1 如 素问 玉机真脏论 说 大骨枯槁 大肉陷下 胸中气满 喘息不便 内痛引肩项 身热 脱肉破胭 真脏见 十月之内死 所述症状类似肺癌晚期临床表现 并明确指出预后不良 2 清 祁坤 外科大成 论痔漏 说 锁肛痔 肛门内外如竹节锁紧 形如海蜇 里急后重 便粪细而带扁 时流臭水 此无治法 上述症状的描述与直肠癌基本相符 5 7对癌病的病因病机多认为是由于阴阳失调 七情郁结 脏腑受损等原因 导致气滞血瘀 久则成为 症瘕 积聚 1 如 诸病源候论
3、 积聚病诸候 说 诸脏受邪 初未能成积聚 留滞不去 乃成积聚 2 关于癌病的治疗 中医学著作中论述更多 有内治与外治 单方与复方 药物与手术等丰富多彩的治疗方法 6 明 张景岳 景岳全书 积聚 说 凡积聚之治 如经之云者 亦既尽矣 然欲总其要 不过四法 曰攻 曰消 曰散 曰补 四者而已 对积聚之治法作了高度概括 3 唐代 晋书 中说 初帝目有瘤疾 使医割之 为我国手术治疗癌病的最早记载 7 8 现代医学 癌病是一种难治性疾病 目前已认识到癌病是一类全身性疾病的局部表现 任何单一手段的局部治疗 均难以彻底治愈 中医药治疗癌病以扶正祛邪为指导思想 中西医结合治疗可以取长补短 充分发挥各种治疗方法在
4、癌病各阶段中的作用 可起到提高疗效或减毒增效的作用 能改善症状 提高生存质量 延长生存期 8 三 讨论范围 目前癌病又是一种常见病 多发病 本节着重介绍脑瘤 肺癌 大肠癌 肾癌和膀胱癌 此外 肝癌 食道癌 胃癌 甲状腺癌等病分别与积聚 噎嗝 胃痛 瘿病等病证有关 可适当参考 9 四 病因病机 癌病是发生于五脏六腑 四肢百骸的一类恶性疾病 多由于正气内虚 感受邪毒 情志怫郁 饮食损伤 宿有旧疾等因素 使脏腑功能失调 气血津液运行失常 产生气滞 血瘀 痰凝 湿浊 热毒等病理变化 蕴结于脏腑组织 相互搏结 日久积渐而成的一类恶性疾病 10 一 病因 癌病的病因尚未完全明了 但据癌病的起病经过及临床表
5、现 其发生与外在的六淫邪毒 内在的七情怫郁 饮食失调 宿有旧疾或久病伤正 年老体衰等有密切关系 1 六淫邪毒外感六淫之邪 或工业废气 石棉 煤焦烟炱 放射性物质等邪毒之气入侵 若正气不能抗邪 则致客邪久留 脏腑气血阴阳失调 而致气滞 血瘀 痰浊 热毒等病变 久则可形成结块 11 2 七情怫郁情志不遂 气机郁结 久则导致气滞血瘀 或气不布津 久则津凝为痰 血瘀 痰浊互结 渐而成块 正如 类证治裁 郁证 说 七情内起之郁 始而伤气 继必及血 12 3 饮食失调嗜好烟酒辛辣腌炸烧烤 损伤脾胃 脾失健运 正气亏虚 气虚血瘀 如 读医随笔 承制生化论 说 气虚不足以推血 则血必有瘀 或正气亏虚 易感外邪
6、或易致客邪久留 另一方面 脾失健运 不能升清降浊 敷布运化水湿 则痰湿内生 正如 医宗必读 痰饮 所说 脾土虚弱 清者难升 浊者难降 留中滞膈 淤而成痰 13 4 宿有旧疾机体脏腑阴阳的偏盛偏衰 气血功能紊乱 如治不得法或失于调养 病邪久羁 损伤正气 或正气本虚 驱邪无力 加重或诱发气 痰 食 湿 水 血等凝结阻滞体内 邪气壅结成块 5 久病伤正 年老体衰 14 正气内虚 脏腑阴阳气血失调 是罹患癌证的主要病理基础 正如 医宗必读 积聚 所说 积之成者 正气不足 而后邪气踞之 久病体衰 正气亏虚 气虚血瘀 或生活失于调摄 劳累过度 气阴耗伤 外邪每易乘虚而人 客邪留滞不去 气机不畅 终致血行瘀
7、滞 结而成块 15 二 病机 癌病的形成虽有上述多种因素 但其基本病理变化为正气内虚 气滞 血瘀 痰结 湿聚 热毒等相互纠结 日久积滞而成有形之肿块 病理属性总属本虚标实 多是因虚而得病 因虚而致实 是一种全身属虚 局部属实的疾病 初期邪盛而正虚不显 故以气滞 血瘀 痰结 湿聚 热毒等实证为主 16 中晚期由于癌瘤耗伤人体气血津液 故多出现气血亏虚 阴阳两虚等病机转变 由于邪愈盛而正愈虚 本虚标实 病变错综复杂 病势日益深重 不同的癌病其病机上又各有特点 脑瘤的本虚以肝肾亏虚 气血两亏多见 标实以痰浊 瘀血 风毒多见 肺癌之本虚以阴虚 气阴两虚多见 标实以气阻 瘀血 痰浊多见 大肠癌的本虚则以
8、脾肾双亏 肝肾阴虚为多见 标实以湿热 瘀毒多见 17 肾癌及膀胱癌的本虚以脾肾两虚 肝肾阴虚多见 标实以湿热蕴结 瘀血内阻多见 不同的癌病其病变部位不同 脑瘤病位在脑 肺癌病位在肺 大肠癌病位在肠 肾癌及膀胱癌病位在肾和膀胱 但由于肝主疏泄 条达气机 脾为气血生化之源 肾主髓 藏元阴元阳 故上述癌病的发生发展 与肝 脾 肾的关系也较为密切 18 五 诊查要点 脑瘤 脑瘤是颅内肿瘤的简称 指生长于颅腔内的新生物 以头痛 呕吐 视力下降 感觉障碍 运动障碍 人格障碍等为主要临床表现 脑瘤可发生于任何年龄 但以20 40岁者最多 一般为缓慢起病 症状的演变以月 年计 转移性脑瘤的发展较快 病情的变化
9、以日 周计 根据脑瘤的临床表现 中医古籍有关脑瘤的论述散见于 头痛 眩晕 呕吐 等病证中 19 一 诊断依据 1 患者有头痛 呕吐 视力障碍等临床表现 2 随脑组织受损部位的不同而有相应的局部症状 有助于定位诊断 如大脑额叶前部肿瘤可见精神障碍 出现性格改变 进行性痴呆 癫痫发作等 额下回后部肿瘤可出现运动性失语 额叶后部中央前回运动区受压则产生对侧偏瘫 大脑顶叶部肿瘤以感觉障碍为主 感觉定位和感觉区别的能力消失 大脑颞叶部肿瘤则以听觉障碍为主 20 大脑枕叶部肿瘤定位征为视野缺损 胼胝体部肿瘤精神症状明显 中脑部肿瘤早期易出现脑积水 而发生头痛 视乳头水肿及呕吐等 小脑部肿瘤以运动失调为特征
10、 桥脑部肿瘤则以交叉性偏瘫 交叉性感觉麻木及眼球垂直性震颤与眼外展麻痹为特征 21 二 病证鉴别 1 脑瘤与脑血管疾病部分脑瘤患者可见颅内压增高 偏瘫 应注意与脑血管疾病相鉴别 脑血管疾病多见于老年人 常有高血压和动脉硬化病史 多突然出现昏迷 可有颅内压增高症状和偏瘫 CT MRI有助于鉴别 22 2 脑瘤与痛痫脑瘤患者可以有症状性癫痫 常伴有颅内压增高的症状 如头痛 呕吐 视力下降等 和其它局灶性症状 如精神障碍 感觉障碍 运动障碍等 持续存在 原发性癫痫通常缺少局灶性脑症状 发作过后多无明显症状 CT MRI有助于鉴别 23 三 相关检查CT MRI探查肿瘤的部位 大小及浸润情况 是目前诊
11、断脑瘤的主要手段 24 肺癌 肺癌又称原发性支气管肺癌 为最常见的恶性肺肿瘤 肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体 常有区域性淋巴结转移和血行播散 早期常有刺激性咳嗽 痰中带血 进展速度与细胞生物学特性有关 肺癌是常见的恶性肿瘤之一 发病率居全部肿瘤的第一或第二位 且有逐年增高的趋势 发病年龄多在40岁以上 男性发病率高于女性 但近年来女性发病率上升特别快 男女两性发病比例逐步缩小 约为2 1 5年生存率约为8 13 根据肺癌的临床表现 中医古籍有关肺癌的论述散见于 肺积 咳嗽 咯血 胸痛 等病证中 25 一 诊断依据1 近期发生的呛咳 顽固性干咳持续数周不愈 或反复咯血痰 或不明原因的顽固性胸痛 气
12、急 发热 或伴消瘦 疲乏等 2 多发生于年龄在40岁以上 有长期吸烟史的男性 二 病证鉴别 26 1 肺痛与肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽 咯血 胸痛 发热 消瘦等症状 两者很容易混淆 应注意鉴别 肺痨多发生于青壮年 而肺癌好发于40岁以上的中老年男性 部分肺痨患者的已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌 肺痨经抗痨治疗有效 肺癌经抗痨治疗病情无好转 27 借助肺部X线检查 痰结核菌检查 痰脱落细胞学检查 纤维支气管镜检查等 有助于两者的鉴别 2 肺痛与肺痈肺痈患者也可有发热 咳嗽 咯痰的临床表现 应注意鉴别 典型的肺痈是急性发病 高热 寒战 咳嗽 咳吐大量脓臭痰 痰中可带血 伴有胸痛 肺癌发病
13、较缓 热势一般不高 呛咳 咯痰不爽或痰中带血 伴见神疲乏力 消瘦等全身症状 28 肺癌患者在感受外邪时 也可出现高热 咳嗽加剧等症 此时更应详细询问病史 四诊合参 并借助肺部X线检查 痰和血的病原体检查 痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别 3 肺癌与肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作 迁延不愈所致的慢性肺部疾病 29 病程长达数年 反复发作 多发生于40岁以上人群 以咳嗽 咯痰 喘息 胸部膨满为主症 肺癌则起病较为隐匿 以咳嗽 咯血 胸痛 发热 气急为主要临床表现 伴见消瘦 乏力等全身症状 借助肺部x线检查 痰脱落细胞学检查等不难鉴别 30 三 相关检查1 胸部X线检查 CT 支气管碘油造影
14、 有助于肺癌的早期诊断 2 痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法 阳性率在80 左右 多次检查阳性率可提高 3 纤维支气管镜检查 可确定病变性质及作病理检查 是确诊肺癌的重要方法 31 大肠癌 大肠癌包括结肠癌与直肠癌 是常见的消化道恶性肿瘤 以排便习惯与粪便性状改变 腹痛 肛门坠痛 里急后重 甚至腹内结块 消瘦为主要临床表现 在北美 西欧各国大肠癌的发病率仍有上升趋势 占全部癌证死亡原因中的第二位 近30年来我国的发病率也不断上升 近年大肠癌根治术后5年生存率为50 左右 根据其发病及临床特征分析 中医古籍有关大肠癌的论述散见于 肠积 积聚 症瘕 肠覃 肠风 脏毒 下痢 锁肛痔
15、等病证中 32 一 诊断依据凡30岁以上的患者有下列症状时需高度重视 考虑有大肠癌的可能 近期出现持续性腹部不适 隐痛 胀气 经一般治疗症状不缓解 无明显诱因的大便习惯改变 如腹泻或便秘等 粪便带脓血 黏液或血便 而无痢疾 肠道慢性炎症等病史 结肠部位出现肿块 原因不明的贫血或体重减轻 33 二 病证鉴别1 大肠癌与痢疾痢疾与大肠癌在腹痛 泄泻 里急后重 排脓血便等临床症状上有相似点 要注意区别 痢疾是以腹痛腹泻 里急后重 排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病 一般发病较急 常以发热伴有呕吐开始 继则腹痛腹泻 里急后重 排赤白脓血便为突出的临床特征 其腹痛多呈阵发性 常在腹泻后减轻
16、 腹泻次数可达每日10 20次 粪便呈胶冻状 脓血状 34 而大肠癌起病较为隐匿 早期症状多较轻或不明显 中晚期伴见明显的全身症状 如神疲倦怠 消瘦等 腹痛常为持续性隐痛 常见腹泻 但每日次数不多 泄泻与便秘交替出现是其特点 此外 实验室检查对明确诊断具有重要价值 如血常规 大便细菌培养 大便隐血试验 直肠指诊 全结肠镜检查等 2 大肠癌与痔疾 35 痔疾也常见大便带血 肛门坠胀或异物感的临床表现 应注意区别 痔疾属外科疾病 起病缓 病程长 一般不伴有全身症状 其大便下血特点为便时或便后出血 常伴有肛门坠胀或异物感 多因劳累 过食辛辣等而诱发或加重 直肠指诊 直肠镜等检查有助于明确诊断 36 三 相关检查出现上述临床表现时 应详细询问病史 全面体检 并及时进行直肠指诊 全结肠镜检查 钡灌肠X线检查 血清癌胚及肠癌相关抗原测定 直肠内超声扫描 CT等检查以明确诊断 37 肾癌 膀胱癌 肾癌是泌尿系统常见的肿瘤 以血尿 腰痛 肿块 消瘦乏力等为主要临床表现 男性多于女性 40 60岁多发 根据肾癌的起病及临床表现 中医古籍有关肾癌的论述散见于 尿血 腰痛 等病证中 膀胱癌是泌尿系统常见的肿
