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1、 肺癌的规范化诊疗 2016年CSCO肺癌临床诊疗指南及2017年更新解读 河北省肿瘤内科诊疗中心河北医科大学第四医院肿瘤内科河北省质量管理与控制中心肿瘤内科专业崔彦芝 目录 2016年11月23日肺癌指南和解读在CSCO网站正式发布 2016年4月23日CSCO原发性肺癌诊疗指南发布特色 2017年4月21日CSCO肺癌指南闭门会议对部分内容进行更新特点 基于地区发展不平衡的指南 基于资源可及性的指南基于肿瘤治疗价值的指南 基本策略 可选策略 必须做到的最低要求 县级及县级以上医院能做 也应该做到的最基本要求 高证据级别和可及性 对不同地区不同级别医疗单位的补充选择 高级别证据 但在可及性
2、或价值方面有所不足 指南概述 中国临床肿瘤学会 CSCO 原发性肺癌诊疗指南2016 V1 指导原则 指导原则 主要内容 分子分型 主要内容 影像和分期诊断 总体推荐 影像和分期诊断 低剂量螺旋CT筛查的获益 与胸片相比 经低剂量螺旋CT筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了20 肺癌高危人群指的是年龄在55 74岁之间 既往或现在有超过30包年的吸烟史 且无肺癌证据的人群 NationalLungScreeningTrialResearchTeam etal Radiology 2011Jan 258 1 243 53 NationalLungScreeningTrialResearc
3、hTeam etal NEnglJMed 2011Aug4 365 5 395 409 主要内容 病理学诊断 总体推荐 上述证据级别全部为2A类证据 病理学诊断 细胞学标本诊断原则 病理学诊断 组织学标本诊断原则 病理学诊断 组织学标本诊断原则 主要内容 分子分型 总体推荐 主要内容 IA IB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐 先进放疗技术包括 4D CT和 或PET CT定位系统 VMAT 容积旋转调强放射治疗技术 IGRT 影像引导放射治疗 呼吸运动控制 质子治疗等 IA IB期原发性NSCLC的治疗 肺癌外科手术标准 肺癌手术应做到完全性切除 IA期非小细胞不建议辅助化疗 IB期非小细
4、胞肺癌 包括有高危因素的肺癌 由于缺乏高级别证据的支持 一般不推荐辅助化疗 证据级别2A 不完全切除患者 二次手术 化疗 证据级别2A 或术后三维适形放疗 化疗 Ib期 证据级别2A Ia期 证据级别2B IIA IIB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐 可选辅助化疗方案包括 长春瑞滨 紫杉醇 多西他赛 培美曲塞 非鳞癌 吉西他滨 顺铂 卡铂 2A类证据 不完全切除患者 行二次手术 含铂双药方案化疗 2A类证据 或术后放疗 含铂双药方案化疗 2A类证据 IIIA期原发性肺癌的治疗 IIIA期定义与分层 IIIA期原发性肺癌的治疗 总体推荐 临床IIIA期NSCLC 经PET CT EBUS或纵
5、隔镜进行淋巴结分期 新辅助治疗模式包括 单纯化疗 序贯化放疗 同步放化疗 化疗后同步放化疗等 最佳模式尚未确定 术后病理N2可以考虑术后放疗 2B类证据 或加入术后放疗随机分组研究 IIIA期原发性肺癌的治疗 新辅助治疗 手术vs 传统根治性放化疗 对于不能直接R0切除的IIIA N2期NSCLC NSCLC 已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比传统根治性放化疗的随机对照研究 除了INT0139研究显示手术组有PFS优势 亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定的OS 33 6月vs 21 7月 p 0 002 优势外 其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优
6、势 vanMeerbeeckJP etal JNatlCancerInst 2007Mar21 99 6 442 50 AlbainKS etal Lancet 2009Aug1 374 9687 379 86 PlessM etal Lancet 2015Sep12 386 9998 1049 56 EberhardtWE etal JClinOncol 2015Dec10 33 35 4194 201 ThomasM etal LancetOncol 2008Jul 9 7 636 48 IIIA期原发性肺癌的治疗 病理N2期NSCLC的术后放疗 PORT 迄今为止 已有多项多中心大样本回
7、顾性研究评估了3DCRT IMRT技术条件下III N2NSCLC术后放射治疗 PORT 的价值 CorsoCD etal JThoracOncol 2015Jan 10 1 148 55 UrbanD etal JThoracOncol 2013Jul 8 7 940 6 MikellJL etal JThoracOncol 2015Mar 10 3 462 71 RobinsonCG etal JClinOncol 2015Mar10 33 8 870 6 WisniveskyJP etal Cancer 2012Sep15 118 18 4478 85 不可手术IIIA IIIB期原发性
8、肺癌的治疗 不可手术IIIA IIIB期的定义 不可切除IIIA期 IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据 不可手术IIIA IIIB期原发性肺癌的治疗 总体推荐 不可手术IIIA IIIB期原发性肺癌的治疗 同期放化疗方案 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者一线治疗 总体推荐 a 驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌b 确诊EGFR突变前由于各种原因接受了化疗的患者 在确诊EGFR突变后除推荐参考本指南选择EGFR TKI外 也可在疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗c 部分患者确诊晚期NSCLC后因为各种原因未能明确基因类型 一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为
9、EGFR突变 治疗参考本指南一线治疗d III期临床研究均入组为PS 2 EGFR TKI在一线EGFR突变且PS 3分患者仅有II期临床研究数据e 基于经济原因或患者个人意愿 可参考本指南无驱动基因 IV期NSCLC治疗部分 一代EGFR TKI包括厄洛替尼 吉非替尼 埃克替尼 吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症 厄洛替尼的一线中国注册研究已完成 等待审批 目前二代EGFR TKI阿法替尼已经被FDA批准用于19外显子缺失或21L858REGFR突变的转移性NSCLC患者的一线治疗 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者一线治疗 一代EGFR TKI的地位 多个随机对照研究显示
10、厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的PFS 且3级及以上不良反应显著低于化疗 奠定了厄洛替尼和吉非替尼在EGFR突变晚期NSCLC一线治疗的地位 MokTS etal NEnglJMed 2009Sep3 361 10 947 57 HanJY etal JClinOncol 2012Apr1 30 10 1122 8 MaemondoM etal NEnglJMed 2010Jun24 362 25 2380 8 MitsudomiT etal LancetOncol 2010Feb 11 2 121 8 RosellR etal LancetOncol 2012Mar 13 3 23
11、9 46 ZhouC etal LancetOncol 2011Aug 12 8 735 42 WuYL etal AnnOncol 2015Sep 26 9 1883 9 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者一线治疗 二代EGFR TKIvs 化疗 LUXLung3 LUXLung6研究显示二代EGFR TKI阿法替尼相对化疗均显著提高了PFS 分别为11 1月vs 6 9月 P 0 001和11 0vs 5 6月 P 0 0001 SequistLV etal1 JClinOncol 2013Sep20 31 27 3327 34 WuYL etal LancetOncol
12、 2014Feb 15 2 213 22 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者一线治疗 二代EGFR TKIvs 一代 LUXLung7研究显示阿法替尼较吉非替尼延长中位PFS0 1月 11 0月vs 10 9月 P 0 0165 差异具统计学意义 ParkK etal LancetOncol 2016May 17 5 577 89 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者一线治疗 TKI基础上联合化疗 FASTACT 2研究显示EGFR突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位PFS和OS均显著优于单纯化疗 中位PFS 16 8月vs 6 9月 P 0 001 中位
13、OS 31 4月vs 20 6 P 0 0092 联合治疗组的中位PFS和OS也较单药EGFR TKI历史数据有提高 WuYL etal LancetOncol 2013Jul 14 8 777 86 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者一线治疗 TKI基础上联合贝伐珠单抗 贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴有EGFR突变的晚期非鳞NSCLC的III期随机对照研究CTONG1509正在进行中 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者 耐药后治疗推荐 临床进展模式评估标准参考具体如下 局部进展型 疾病控制 3月 颅外孤立进展或颅内进展 症状评分 1 缓慢进展
14、型 疾病控制 6月 与以前相比 肿瘤负荷轻微增加 症状评分 1 快速进展型 疾病控制 3月 与以前相比 肿瘤负荷快速增加 症状评分2 临床症状评分基于 5项与肺癌相关的临床表现 咳嗽 咳血 胸痛 发热和呼吸困难 1项转移灶相关的临床表现 如骨转移疼痛 组成 无症状为0分 稳定为1分 任一症状恶化或新发均为2分 III期临床研究均入组为PS 2 EGFR TKI在一线EGFR突变且PS 3分患者仅有II期临床研究数据 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 突变患者耐药后单个或少量局部进展 局部治疗 继续TKI 多个回顾性分析显示EGFR突变患者单个或少量局部进展后 继续EGFR TKI治疗联合局部
15、治疗可继续延长PFS或TTP时间 WeickhardtAJ etal JThoracOncol 2012Dec 7 12 1807 14 ConfortiF etal LungCancer 2013Sep 81 3 440 4 ShukuyaT etal LungCancer 2011Dec 74 3 457 61 YuHA etal JThoracOncol 2013Mar 8 3 346 51 HongSH etal LungCancer2013 80 Suppl1 S35 ParraHJS etal JThoracOncol2011 6 6Suppl2 S1254 IV期驱动基因阳性NS
16、CLC的治疗 EGFR突变患者耐药后缓慢进展 继续使用TKI仍获益 ASPIRATION 进展后继续厄洛替尼可延长PFS 接受进展后厄洛替尼治疗的患者 n 93 PFS1为11 0月 PFS2较PFS1延长3 1月 ParkK etal JAMAOncol 2016Mar 2 3 305 12 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者耐药后治疗 化疗基础上继续使用EGFR TKI 对于EGFR TKI耐药的患者 化疗目前仍为经典治疗选择 在化疗的基础上继续使用EGFR TKI是否能为进一步获益尚有争议 IMPRESS研究在EGFR突变患者一线吉非替尼耐药后的患者中对比了化疗和化疗联合吉非替尼的疗效 全组患者PFS并无显著差异 SoriaJC etal LancetOncol 2015Aug 16 8 990 8 SoriaJC etal 2015WCLCOral17 08 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变患者耐药后治疗 三代TKIAZD9291 AZD9291治疗EGFR TKI耐药后的T790M突变阳性NSCLC ORR为61 中位PFS为9 6月 但对T
