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1、医疗跟踪及医疗审核管理规定及赔偿标准（2010版）根据目前医疗跟踪及医疗审核中出现的问题，为进一步规范全州医疗跟踪及医疗审核制度，控制赔款水分，遏制超赔，特制定本管理规定，自规定发出之日起开始实施。一、 医疗跟踪环节医疗跟踪是实现事前掌握损失情况，干涉不合理医疗行为，从源头控制赔款水分的环节，各医疗跟踪人员要认识医疗跟踪环节的重要性，涉及人伤的案件，医疗跟踪一定要按照要求详细记录，并在提交医疗审核时将医疗跟踪报告附于案卷中备查，根据实际工作中存在的问题和薄弱环节，对医疗跟踪作如下规定：1、 凡调度到人伤跟踪岗的案件，在1天之内必须与被保险人取得联系，了解伤患者的基本情况，对于在城区范围内医院住
2、院的伤患者，医疗跟踪率必须达到100%，在乡镇卫生院住院的，视伤情合理安排跟踪。2、 涉及人伤或疾病医疗住院的案件，在调度岗调度医疗跟踪人员后，在了解详细的住院情况后三天内完成第一次人伤跟踪，车险案件在人伤跟踪完成后结束跟踪流程，需要进行二次或多次人伤跟踪的案件，在完成二次或多次人伤跟踪后结束流程。3、 进行医疗跟踪的同时必须拍摄伤患者全身照片及伤患部位、床号及床头卡片，并将照片上传于新系统中。4、 填写的医疗跟踪报告中，要详细记录伤患者的基本情况（姓名、性别、年龄、从事行业、就诊医院、诊断结果、联系电话、联系人、科室及床号）和探视基本情况（探视时间、伤患者伤患的基本情况、已发生费用、预计住院
3、费用、预计住院时间）。5、 跟踪人员要做好已跟踪案件的登记工作，建立跟踪记录台帐备查。6、 凡在进行医疗审核任务时，需要跟踪的案件无跟踪记录的，案件退回，由被调度的医疗跟踪人员补齐医疗跟踪报告后再进行案件审核。7、 医疗跟踪报告的填写必须书写工整，确保内容真实有效。8、 罚则： 案件中需要跟踪而无医疗跟踪的，每案扣5分；车险新系统案件需录入医疗跟踪记录而未录入的，每案扣5分，未详细记录跟踪情况和预计损失的，每案扣3分； 医疗跟踪无伤患者照片的，每案扣5分；伤患部位拍摄照片不详细的，每案扣2分；未拍摄床头卡片的，每案扣2分；拍摄照片模糊不清的，每案扣2分；未显示拍摄日期的，每案扣2分； 医疗跟踪
4、报告中，未填写性别、年龄、就诊医院、就诊科室、床号的，每项扣1分；未填写姓名、从事行业、诊断结果、联系电话的，每项扣2分； 医疗跟踪报告书写潦草，记录马虎的，每案扣3分；二、 医疗审核环节1、 住院医疗费用 根据恩施州基本医疗保险用药目录的相关规定，结合恩施州的实际，现将医疗审核诊疗项目不予支付的费用规定如下：一、生活服务项目类1、就（转）诊交通费、急救车费、担架费；2、空调费、电视费、电话费、综处费、陪客费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费、一次性塑料生活用具（气枕、桶、面盆、尿壶）及损坏公物赔偿费；3、防护费、护工费、洗理费、煎药费、医疗废物处置费、传染病患者特殊消毒费
5、等。4、膳食费（含营养餐、药膳）；5、书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。二、入院服务项目类1、挂号费、院内（外）会诊费、病历工本费；2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特需医疗服务。三、治疗项目类1、基本医疗保险药品目录以外的西药、中成药（乙类药品的自费部分，丙类药品，自制药品）；2、治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断不符的药品费；3、急性病处方药量为37天，慢性病处方药量为715天，同一种疾病使用同一类药品同一剂型时不得超过两种，单次处方值不得超过200元(超出部分不予支付)，患有多种疾病或特殊疾病的，单次处方值限额可以放
6、宽到250元；4、各类器官或组织移植的器官源或组织源（肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植）项目自付30%；注：烧伤病人皮肤移植除外5、立体定向放射装置治疗、腔镜手术、肾脏心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快速中子治疗、项目自付30%；6、血液透析、腹膜透析、近视眼矫形术项目自付20%；7、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等治疗项目。8、脑电治疗、激光疗法、磁疗、骨科治疗仪治疗等辅助性治疗项目自付30%。四、非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫正手术（重脸术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容牙齿
7、、镶牙、牙列正畸术）；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检、婚前检查、出境体检；4、各种预防、保健性治疗项目（疫苗预防接种、疾病普查、跟踪随访费）；5、各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨询、疾病预测费）。五、诊疗设备类1、应用CT、MRI、X线机、心脏彩超、血管照影、单光发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等其他大型仪器检查项目自付20%；2、体外震波碎石、高压氧仓治疗射频治疗项目自付30%；六、医用材料类1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；2、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、皮钢背甲、颈托、疝气带、健脑器、药枕、药垫、热敷带等
8、）；3、体内置换的人工器官和特殊材料费用（钢板及钢针及附件、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、化疗棒等）安装人造器官使用国产材料个人自付20%,进口材料个人自付30%；4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。七、其他1、各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目；2、各项科研的药物和仪器的临床验证项目；3、住院期间加收的其他各类别保险费（安装心脏起搏器等人造器官植入手术的保险费）；4、住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后的一切费用；5、挂名住院或不符合住院条件的医疗费用；6、未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，把自提高收费标准
9、所发生的一切费用；7、国家定价的药品，超出够顶零售价格收取的费用。其他药品，超出规定加成率收取的费用。2、 后期治疗费用管理办法： 县支公司医疗审核人员后期治疗费用的处理权限为1000元，根据伤员出院时的情况，经三方协商，医疗审核人员可根据伤情在1000元权限内合理核定后期治疗费用，并签订赔付协议书，未签订赔付协议书而由县支公司医疗审核人员处理的后期治疗费用，作超赔处理，上报州公司的案件有后期治疗费用而无赔付协议书的，后期治疗费用予以剔除。必然发生的后期治疗费用（取内固定、镶牙、颅骨修补等）不在此权限范围内。 需二次手术取内固定或镶牙或颅骨修补等情况的伤者，后期治疗费用根据医院证明和法医鉴定合
10、理核定：必然发生的后期治疗费用核定标准 医院项目三甲医院二甲医院二乙医院乡镇卫生院颅骨修补14400-1800013200-1680012000-15600-双侧颅骨修补21600-2640019200-2400016800-21600-颌骨钢板取出5400480042003600锁骨克氏针取出1200960840720锁骨钢板取出5400480042003000椎弓根钉取出6000540048003600肢体长骨钢板取出6000540048003600肢体长骨交锁髓内钉取出6600600054004200肢体长骨髓内钉取出4200360030003000肢体长骨克氏针取出1800120012
11、00960指（趾、掌）骨克氏针取出1200960840720掌跖骨钢板取出3600300024001800肩胛骨钢板固定取出4800420036003000髌骨、鹰嘴张力带取出3600300024001800哈氏帮取出660060005400-盆骨钢板手术取出720066006000-可调外固定架取出1200960840720疤痕、色素沉着修复360-600注300-480240-360-义齿安装/每颗600600600600注：14岁以下儿童、40岁以下女性在进行疤痕或色素沉着修复时，核定的整容费用取上限，未在上述规定年龄下的伤者整容费用取下限；上述规定的费用为每平方厘米。 超县支公司医疗审
12、核人员权限，但根据实际情况确需进行后期治疗费用处理的案件，由县支公司医疗审核人员填写后期治疗费用申请表，由县支公司核赔主管签字后报上级公司，附伤者照片和医院诊断证明，由中心医疗审核复审后报分管主任签字后生效。未按上述要求操作的，由县支公司初审核定的超过自身权限的后期治疗费用，州公司在复审时对超出的部分作不合理费用剔除，自行审核核赔的案件对核定的超出自身权限的后期治疗费用作超赔处理，不包括必然发生的后期治疗费用。 对未经过公司医疗审核人员处理，属于被保险人和伤者自行协商的后期治疗费用，或经过法医鉴定的后期治疗费用，不属于必然发生的，在进行医疗审核时一律作不合理费用剔除。 后期治疗费用的处理只限定
13、在车险、承运人责任险中进行，非车险案件不予核定后期治疗费用，如在非车险案件中存在必然发生的后期治疗费用，建议被保险人在伤者所有治疗终结后再到保险公司索赔。3、 轻伤案件现场处理管理办法 适应范围：凡在查勘人员到达现场时伤员还在现场且伤情轻微不需住院治疗但需要门诊检查用药的伤者；或查勘人员在处理时伤员在医院门诊检查治疗且已发生的门诊费用未超过500元，未办理住院的伤者，查勘人员可在600元每人的权限内一次性处理该伤员的治疗费用，发生门诊医疗费的伤者需提供门诊病历及检查报告单。 处理要求：所有现场一次性处理的伤员必须由查勘人员与伤者、被保险人签订一次性赔付协议书并拍摄伤者全身照片及受伤部位照片，一
14、次性赔付协议书内的内容包括伤者姓名、性别、年龄、联系电话、家庭住址、受伤部位、一次性处理意见、一次性赔付金额必须完整填写并保证真实有效，协议书必须随查勘资料提交内勤岗并附于案卷中备查。 查勘人员在处理伤员时涉及权限范围内无法处理的情况，查勘人员仍可在1000元每人范围内处理伤员，处理要求同上，所处理的费用金额需经医疗审核人员审核并签字同意，实际核定的金额以医疗审核后的金额为准。4、 误工费用管理办法： 误工费用核定适合的人群：18周岁年龄60周岁 城镇户口伤患者误工费用的核定按照城镇居民人均可支配收入标准核定；农村户口伤患者误工费用按照农、林、牧、渔标准核定。 有工作单位或有固定收入来源的，在
15、提供单位工作证明或相关执业证书、工资证明（出事前三个月工资表复印件）后，按照相对应的行业标准核定误工费用。 误工费用核定时限一般按照住院时间为准进行核定，出院后根据情况确实无法劳动的，根据医院证明或法医鉴定合理核定，核定的最高时限以中华人民共和国公共安全行业标准（GA/T5212004）关于人身损害受伤人员误工损失日评定准则（20050301实施）为准，对于超出该标准的最高误工天数时限的，必须予以剔除，医疗审核人员核定的误工天数超出该标准的，作超赔处理。住院天数大于该标准的最高误工天数的，在审核时根据实际情况处理。 处理丧葬事宜亲属误工费用的核定：按照城镇居民人均可支配收入或农、林、牧、渔业标准，核定人数不超过3人，误工时间不超过3天。其中，医疗事故责任险核定的处理丧葬事宜亲属误工人数不应超过人。5、 护理
