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1、脑出血护理查房 1 查房计划 介绍病史介绍疾病相关知识疾病相应的治疗原则及护理措施 2 查房目标 提高护士对相关疾病的全面认识根据疾病特点制定相应护理措施 3 4 内容 5 健康教育 讨论 病情简介 5 入院查体 病史 辅助检查 护理评估 病史 19床患者 女 61岁 因 突发失语伴右侧肢体乏力2天 入院 急性起病 现病史 患者两天前跑动后出现失语 右侧肢体乏力 随即患者家属将患者送往当地医院 给予对症支持治疗 具体不详 后 患者症状无明显改变 不伴耳鸣耳聋 无意识障碍 无肢体麻木无力及抽搐今为求进一步诊治遂来我院 门诊以 脑血管病 收入我科 起病以来 患者精神差 进食 睡眠可 大小便正常 体
2、力下降 体重无明显改变 门诊急查颅脑CT提示脑出血 6 入院查体 T36 5 P82次 分R18次 分Bp138 78mmHg神经系统查体 神志清楚 言语不利 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 双侧眼球各方向运动自如 无眼震 双侧额纹鼻唇沟等称 伸舌居中 右上肢肌力3级 右下肢肌力4级 双侧腱反射等称存在 未见明显感觉障碍 右侧指鼻试验及跟膝胫试验不合作 昂伯征不合作 右侧病理症可疑阳性 颈软无抵抗 双侧克布氏阴性 既往有血压偏高病史 未确诊高血压病 未予降压治疗 否认糖尿病病史 否认心脏病 肝病结核史 否认药物食物过敏史和手术外伤史 7 辅助检查 CT检查 提示脑出血 左侧基底节出
3、血性病灶 8 诊疗措施 告病重 绝对卧床休息 严密观察病情变化 完善血液分析 凝血功能 脑卒中筛查 心电图等常规检查 治疗上暂给予降低颅内压 防止再出血以及补充能量等对症支持治疗 护胃预防应激性溃疡 请神经外科会诊指导治疗 9 护理评估 洼田饮水试验4级 存在误吸风险 坠床风险评分为9分 深静脉血栓形成评分为14分 压疮风险因素评分为14分 10 概述 11 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 定义 脑出血是指非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中20 30 虽然脑出血发病率低于脑梗死 但其致死率却高于后者 急性期病死率为30 40 12 病因 1 高血压并发细小动脉硬化 为脑出血最常
4、见的病因 多数是动脉硬化并存情况下发生 2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤 动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击 常使其顶端增大 破裂 3 脑静脉畸形 因血管壁发育异常 常较容易出血 4 其他 脑动脉炎 脑底异常血管网症 血液病 抗凝及溶栓治疗 淀粉样血管病 脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血 5 此外 有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关 13 病因 14 脑出血的最主要病因 糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少 脑动脉硬化 高血压 血压骤升 薄弱的脑动脉破裂 脑血肿 颅高压脑组织缺血 缺氧 坏死 危险因素 用力 情绪激动时 发病机制 高血压 脑血
5、管病变 用力 情绪激动 血压升高 血管破裂 15 病理 血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高 脑组织移位 脑疝 死亡急性期后血块溶解 吸收 胶质增生瘢痕 16 临床表现 临床特点高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发发病前无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病起病突然 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 17 临床分类根据出血部位进行以下分类 18 1 基底节区出血 基底节区是最常见的脑出血部位 豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节 壳核出血 基底节区的壳核
6、是较为常见的出血部位 约占50 60 丘脑出血 占脑出血20 尾状核头出血 19 脑桥出血脑干出血最常见部位 常表现为突然发病 剧烈头痛 眩晕 复视 呕吐 一侧面部麻木等 出血常从一侧开始 表现为交叉性瘫痪 头和眼转向非出血侧呈 凝视瘫肢 状重型立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪 多于48小时内死亡 20 小脑出血约占脑出血的10 轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 21 脑叶出血顶叶出血最常见 头痛 呕吐
7、 脑膜刺激征及血性脑脊液 出血破入珠网膜下腔 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 出血脑叶的局灶定位症状 22 脑室出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 23 鉴别诊断 1 蛛网膜下腔出血 患者起病年龄较前 活动中或情绪激动后急性起病 头痛剧烈 伴有恶心 呕吐 严重者可有意识障碍 查体可见脑膜刺激征 眼底检查可见玻璃体后出血 四肢肌力一般不受影响 头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血 本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶 与之不符可排除SAH 2 脑血栓形成 安静状态下
8、急性起病 症状在2 3天内逐渐达到高峰 临床可见局灶性脑功能缺失症状 头痛 意识障碍等全脑症状常不明显 头颅CT可见脑实质内低密度影 本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶 与此患者不符可排除脑血栓形成诊断 24 辅助检查 CT检查颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法 MRI和MRA检查MRA可发现脑血管畸形 血管瘤等病脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 脑血管造影 动脉瘤 血管畸形征像其他检查包括血常规 生化 凝血功能 心电图检查和胸片检查 25 治疗要点 26 治疗要点 应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用 防
9、止再出血 常用药物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地米 白蛋白 血压随颅内压下降亦降低血压高于220 120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠 尼莫地平 速尿急性期血压骤降提示病情危重 常用的脱水利尿剂药物 甘露醇 甘油果糖 速尿 控制血压 控制脑水肿 降低颅内压 治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 控制脑水肿 脑水肿 脑细胞水肿 一般第三天 48小时以后 进入高峰期 7 10天为顶峰 14天左右逐渐消退 可持续到3周药物 甘露醇 速尿 地塞米松 甘油 胶体 白蛋白 27 脱水药的使用 1 方法正确 9号以上针头快速滴入 2 时间正确 严格遵医嘱规定时间滴入
10、 有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间 3 记录出入量 保持病人水电解质平衡 4 注意有无过度脱水症状 5 观察滴注甘露醇引起的并发症 28 控制高血压 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注180 105mmHg以下可酌情不予降压 如无颅高压症状而血压高 需适当降压 血压骤降 大量脱水所致血容量不足 尿崩所致血容量不足 生命中枢调节机制障碍 多为生命垂危 29 护理措施 30 护理诊断 潜在并发症脑疝生活自理缺陷3 肢体活动障碍4 语言沟通障碍5 有误吸的危险6 舒适的改变 与卧床有关7 潜在并发症 上消化道出血 31 护理措施 一 一般护理1 卧床休息 床头抬高15 30 以促进脑部静脉回流
11、减轻脑水肿 保持病房安静 严格限制探视 2 减少不必要的搬动 翻身时注意保护头部 动作宜轻柔缓慢 避免咳嗽和用力排便 3 给予持续吸氧 保持呼吸道通畅 取侧卧位或平卧头侧位 防止呕吐物反流引起误吸 32 4 加床档防止坠床 避免使用热水袋保暖 以防止烫伤 5 做好生活护理 保持皮肤清洁 预防压疮 眼睑闭合不全者 涂抗生素眼膏 并以湿纱布盖眼 保护角膜 昏迷和鼻饲病人做好口腔护理 二便失禁者做好会阴及肛周护理 33 二 并发症的护理和预防 1 密切观察病情 尤其是生命体征 神志 瞳孔的变化 及早发现脑疝的先兆症状 一旦出现 立即报告医生并抢救 2 留置尿管的病人 做好会阴护理 每日膀胱冲洗 定期
12、更换引流袋 使用抗反流引流袋 导尿管每2周更换一次 据医嘱留取尿标本做细菌培养 定时开放引流管 锻炼膀胱功能 防止泌尿系统染 3 翻身时注意扣背 自下而上 从边缘到中央做扣击 以震动痰液利于咳出 避免坠积性肺炎 4 保持床铺平整干燥无碎屑 病人皮肤清洁 按时翻身 受压处加以保护 必要时使用气垫床 防止压疮 34 三 饮食护理 1 急性期给予高蛋白 高维生素 高热量饮食 并限制钠盐摄入 3克 d 因为钠储留会加重脑水肿 2 有意识障碍 消化道出血的病人宜禁食24 48h 然后酌情给予鼻饲流食 如牛奶 蒸蛋 安素 豆浆 藕粉或混合匀浆膳等 5 6次 d 200 300ml 次 鼻饲前床头抬高30
13、回抽胃液是否正常 鼻饲速度不可过快 温度以滴在手上不烫为宜 因流食所含水分太多 热量偏低 不利于病人营养 故不宜长期使用 现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注 每日1000 2000ml可提供一日所需热量 3 病人不能自行排便 需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便 35 四 症状护理 1 吞咽障碍的病人 喂饭喂水不宜过急 宜从健侧缓慢喂入 饮水呛咳者给以糊状饮食 必要时下鼻饲 2 中枢性高热的病人 给予物理降温 如冷敷 酒精擦浴等 必要时给予退热剂 并注意监测和记录体温情况 3 保持瘫痪肢体的功能位 防止足下垂 被动活动关节和按摩患肢 防止手足挛缩 变形 病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和
14、语言康复训练 以促进神经功能的早日恢复 36 五 用药护理 1 告知药物的作用与用法 注意观察药物的疗效与不良反应 发现异常及时报告医生 2 高颅压使用20 甘露醇静脉滴注脱水时 要保证绝对快速滴入 注意防止药液外露 并注意尿量及有无低血钾发生 3 严格遵医嘱使用降压药 不可骤停和自行更换 不宜降的过低 以防供血不足 严密监测血压 观察用药效果 37 控制脑水肿 降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节 该患者使用的脱水剂是甘露醇 我们在使用甘露醇时应注意什么 38 使用前应先检查有无结晶体 使用时应在15 30分钟内滴完 避免药物外渗 以防造成组织坏死 注意观察尿量 定期检查肾功能 肾功能不
15、好的患者慎用 六 心理护理 主动关心病人与家属 耐心介绍病情及预后 消除其紧张焦虑 悲观忧郁等不良心理 保持病人及家属情绪稳定 积极配合抢救与治疗 39 健康教育 1 脑出血可多次发作 应经常随诊 每天测血压 定期做血糖 血脂 心电图等检查 在医生的指导下服药 如出现肢麻 肢瘫 失语及突然头痛 呕吐 意识改变加重 必须及时到医院就诊 2 选择清淡 低盐 低脂 适量蛋白质 高维生素 高纤维素食物 多食蔬菜及水果 避免辛辣食物 戒烟酒 保持大便通畅 3 体胖者适当减轻体重 减少热量摄入 忌食纯糖 4 康复训练过程艰苦而漫长 或终生伴随 需要有信心 耐心 恒心 应在医生指导下循序渐进 持之以恒 5 生活规律 注意劳逸结合 40 讨论 如何做好压疮病人的皮肤管理 41 谢谢 42 2020 3 27 43
