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1、护理评估技术 1 第一节 护理评估原则 1 任何护理技术操作以及护理措施的实施都必须从评估开始 2 护理评估应贯穿患者住院的全过程 患者入院后应及时进行全面 整体的评估 评估记录可在24h内完成 每项护理技术操作前中后必须进行评估 3 评估的对象包括患者 家属 操作者 环境 设施 用物等 4 选择合适的评估方法和工具 常用的评估方法有交谈法 观察法 量表评定法 体格检查等 常用的工具有体温计 血压计 听诊器 评估量表 疼痛评估尺等 5 评估者应重视患者的主观感觉 6 使用患者能理解的语言 注意与患者的非语言沟通 7 保证评估资料的完整 客观 真实 8 及时准确记录评估结果 2 生命体征的评估
2、体温的测量和观察 呼吸的测量和观察 血压的测量和观察 中心静脉压的测量和观察 意识状态的评估 瞳孔的评估 脉搏的测量和观察 3 第二节 生命体征的评估 1 体温的测量 核对 评估 1 患者在测量前有进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 运动 灌肠 坐浴等治疗和活动时 需等待30分钟后测量 2 腋下有创伤 手术 炎症 出汗较多 极度消瘦的患者不宜测腋温 3 婴幼儿 精神异常 昏迷 不合作 口鼻手术 口鼻疾患或呼吸困难者不宜测口温 腹泻 直肠肛门手术 直肠肛门疾患 心肌梗死患者不宜测肛温 4 体温计完好 性能良好 4 1 体温的测量 准备 实施 入院后24h 手术前一天 手术 分娩 后3天 每天测体温4次
3、危重患者 早产儿 高热或体温不升患者 需密切观察体温变化 采取降温措施后半小时测体温 测量方法有口腔 腋窝 肛门 外耳道测量法 婴幼儿测量部位可采取颈部或腹股沟 测量方法有口腔 腋窝 肛门 外耳道测量法 5 口腔测温法要点部位 舌系带两侧的舌下热袋时间 3 5min 腋下测温法要点部位 腋窝深处时间 10min 直肠测温法要点部位 肛门内3 4cm时间 3min 6 测口温是嘱咐患者勿说话 勿用牙咬体温计 防止体温计咬碎 测肛温插入肛表时动作轻柔 避免引起患者不适或损伤肛门直肠粘膜 测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提 有外耳炎避免测量耳温 耳温测量法 准备红外线耳温测温计 操作者一手将患者的外
4、耳向上向后提 另一手持测温计 体温探头置入外耳道鼓膜最温暖的区域 最前端的三分之一 读出耳温的数值 注意事项 7 2 脉搏的测量 护理目标 准确测量患者脉搏 了解其心血管功能及血容量变化 为疾病诊疗和制定护理措施提供依据 操作重点步骤 1 根据患者主诉 临床表现 用药后反应 决定测量脉搏的时机 频率和观察的重点内容 2 协助患者取自然体位 评估测量脉搏部位的皮肤情况 选择合适的测量部位 避免在偏瘫侧 形成动静脉瘘侧肢体 术肢 脉管炎 伤口等部位测脉搏 8 操作重点步骤 3 护士测量脉搏的指法 力度准确 避免用拇指诊脉 测30s 心律失常 危重患者测1min 脉搏细弱触摸不清时 听心率1min
5、4 对于风湿性心脏病 冠心病 心肌病 甲亢等患者 应注意其心电图结果 如发现脉搏短绌 需2名护士同时测量 一人听心率 一人测脉率 计时1min 5 发现患者心动过速 过缓 间歇脉 脉搏短绌 交替脉等 观察伴随的症状和体征 如观察有无心悸 头晕 并及时与医生沟通 调整或制定医疗护理措施 9 3 呼吸的测量 操作重点步骤 1 根据患者呼吸频率 节律 幅度以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机 频率等 同时 注意观察咳嗽 咳痰 咯血 胸痛等伴随症状 以及有无胸部手术史 外伤史 胸部畸形 有无使用影响呼吸的药物等 2 患者取自然体位 护士保持诊脉姿势 观察患者胸部或腹部的起伏 测30s 危重患者 呼吸困
6、难 婴幼儿 呼吸不规则者测1min 呼吸微弱 危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前 观察棉花吹动情况 计时1min 避免在婴幼儿哭闹时测呼吸 10 操作重点步骤 3 观察患者呼吸频率 节律 幅度 声音和类型等情况 以及体位改变对呼吸造成的影响 4 观察患者表情 口唇皮肤黏膜颜色 有无发绀及胸腹起伏情况 5 观察患者神志变化 有无烦躁不安 意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现 11 4 血压的测量 评估 患者主诉 临床表现 情绪 用药反应 患者的肢体功能和皮肤情况 测压工具情况 观察是否有进行影响血压的治疗 饮食 运动等 运动 情绪激动 膀胱充盈值会影响血压值 避免在偏瘫侧 外伤侧 脉管炎侧或形成动静
7、脉瘘侧肢体测量血压 做好四定 定时间 定体位 定部位 定血压计 血压计和听诊器是否完好 12 肱动脉测量法 1 协助患者取舒适坐位或仰卧 2 测量的肢体与心脏 血压计 0 点在同一水平 袖带松紧以能放入一指为宜 袖带下缘距肘窝2 3cm3 充气至肱动脉搏动音消失 再升高20 30mmHg 以4mmHg s左右的速度放气 4 在听诊器听到第一声搏动音时 汞柱所指刻度为收缩压读数 当搏动音突然变弱或消失时 汞柱所指刻度为舒张压读数 若手臂位置高于心脏水平 测得值偏低 若手臂位置低于心脏水平 测得值偏高 袖带过宽 过紧血压值偏低袖带过窄 过松血压值偏高充气放气过快或过慢 均影响测量效果避免在静脉输液
8、一侧肢体 以免影响液体输入 有大动脉炎 大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉症 导致听不清血压 主动脉夹层动脉病者应测四肢血压 以较高一侧为准 首诊患者应测双上肢血压 以较高一侧为准 13 观察血压值 判断血压是否正常 发现血压过高 观察有无头晕 头痛 恶心 呕吐 胸闷 心悸 肢体活动异常等症状和体征 血压过低时 观察有无脉搏细速 心悸 头晕等伴随症状和体征 及时与医生沟通 调整和制定医疗护理措施 14 中心静脉压CVP 中心静脉压 CVP 是上下腔静脉进入右心房处的压力 通过上下腔静脉或右心房内置管测得 它反映右心房压 是临床观察血流动力学的主要指标之一 它受右心泵血功能 循环血容量及体循环
9、静脉系统血管紧张度三个方面的影响 15 CVP的意义 1 测定中心静脉压对了解血容量 心功能 心包填塞有着重大意义 2 可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 3 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭 16 CVP的适应症 危重病人手术 既可快速输液 输血 又能协助了解是低血容量休克 还是心功能不全 抢救休克时 确定输血 输液量是否适当 防止循环超负荷的危险 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时 帮助区别是血容量不足 还是肾功能衰竭 以避免输血 补液的盲目性 17 CVP的测量方法 零点调节 将测压管刻度上的 0 调到与右心房相平行 相当于平卧时腋中线第四肋间 水平处 或者用
10、水平仪标定右心房水平在测压管上的读数 该读数就是零点 如用仪器测压 则可直接按调零钮 仪器会自动调定零点 确定管道通畅 回血好 液面随呼吸上 下波动 测压 转动三通 使输液管与测压管相通 液面在测压管内上升 液面要高于病人实际的CVP值 同时不能从上端管口流出 调节三通 关闭输液通路 使测压管与静脉导管相通 测压管内液面下降 当液面不再降时读数 调节三通 关闭测压管 开放输液通路 如果用仪器测压 可随时观察CVP曲线变化和CVP的值 18 CVP正常值 5 10cmH2O 过高 CVP 15 20cmH2O 1 5 2kPa 补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通
11、气和高呼气末正压 19 过低 CVP 2 4cmH2O 0 24kPa 血容量不足 失血 缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常 败血症 20 CVP BP变化与治疗护理措施 21 意识状态的评估 护理目标 正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力 及时发现意识障碍 为治疗和护理提供可靠的依据 意识状态判断 1 意识清醒 患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应 2 嗜睡 呼之能应答 刺激能唤醒 醒后能正确回答问题 反应迟钝 刺激停止后很快能入睡 3 昏睡 比嗜睡深而又比浅昏迷浅 意识障碍 患者不能自动觉醒 但在强烈刺激下能睁眼 呻吟 躲避 可作简短而模糊的回答 但反应时间持续很短 很
12、快又进入昏睡状态 4 浅昏迷 无意识 无自主活动 对光声刺激无反应 生理反射存在 疼痛刺激有痛苦表情 肢体退缩 5 深昏迷 对外界刺激无反应 各种反射消失 呼吸不规则 大小便失禁 22 评估时机 一般患者入院时评估 对颅脑损伤 颅内压增高 脑血管疾病 心肺复苏后 中毒 术后 病情变化以及麻醉镇静类等特殊药物者 随时评估 评估睁眼反应可压迫眶上切迹 眉弓处 或捏挤上臂或大腿内侧 观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情 如失语 气管切开 语言不通等患者 观察其身体语言 评估语言反应可呼唤患者姓名或摇动患者 观察有无睁眼甚至言语 询问其近期生活事件 判断患者是否能正确回答问题 注意每次刺激选择在健
13、侧肢体 避免在瘫痪侧进行 上肢反应比下肢反应可靠 评估运动反应可指令患者动作 观察患者能否按吩咐进行动作 23 发现患者意识改变 同时观察患者生命体征 瞳孔大小对光反应 眼球运动等情况 及时报告医生 采取相应的治疗措施 瞳孔的评估 护理目标 正确评估患者瞳孔的变化 了解患者中枢神经系统 中毒性疾病 眼睛疾患等情况 为治疗和护理提供可靠的依据 确定评估时机 眼科疾病 中枢神经系统疾病 心肺复苏术后 大手术后 中毒 病情变化 使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者 随时评估 听取患者主诉 有无视物模糊 有无使用影响瞳孔的药物 如有吗啡 氯丙嗪 阿托品 颠茄等药物 有无白内障 人工晶体植入 24 实施
14、评估者一手拇指 食指拨开患者上下眼睑 另一手持瞳孔测量尺 患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比 将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开 瞳孔感光后迅速缩小为直接对光放射灵敏 同样的方法观察另一侧瞳孔的对光放射 未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏 观察 评估瞳孔大小 对光反射情况 同时注意瞳孔变化提供的病情信息 25 发现突然意识丧失 一侧瞳孔散大 对光反射消失 伴有烦躁不安 呕吐 呼吸深慢 脉搏慢 血压高 提示有脑疝形成 需要立即降颅内压处理 发现双瞳缩小 考虑有蛛网膜下腔出血 有机磷农药中毒 或使用吗啡类及冬眠类药物 发现针尖样瞳孔 考虑脑桥损伤 冬眠类药物中毒 动眼神经麻痹 动眼
15、神经损害时 直接对光反射 间接对光反射均消失 视神经完全损害时 直接对光反射消失 间接对光反射存在 26 营养状态的评估 进食功能的评估 消化 吸收和排泄功能的评估 体重的评估 27 进食功能的评估 1 评估患者的饮食习惯 饮食爱好 食欲 2 评估患者的进食方式 是否能自行进食 是否留置鼻胃管 鼻肠管 造瘘管等 3 评估患者的进食能力 进食自理能力 咀嚼能力 吞咽能力 对自理能力缺陷者 应在旁协助 4 评估患者进食的安全性 有无吞咽困难 食物反流 呛咳 鼻饲患者容易发生食物返流 脑血管意外球麻痹患者易发生吞咽困难 引起误吸 5 评估食物的安全性 食物有无过期 变质 食物的软硬度 有无食物过敏和
16、不耐受 有无对婴儿 儿童 老年人及食道狭窄者不宜的食物 6 评估是否需要特殊治疗 检查饮食 指导患者掌握与疾病有关的治疗 检查 康复饮食知识 28 消化 吸收和排泄功能的评估 评估患者有无恶心 呕吐 是否与体位 进食 药物 运动 情绪有关系 观察呕吐性质 量 频率 持续时间 喷射性呕吐常见于颅内压增高患者 幽门梗阻的呕吐物多为宿食 有酸臭味 低位肠梗阻者呕吐常有粪臭味 评估患者有无呕血 便血 观察呕血 便血的量 颜色 性状 频率及持续时间 是否伴有面色苍白 心率增快 血压降低的症状 观察患者有无腹痛 腹胀 腹痛的部位 程度 性质 发作时间 持续时间 腹部叩诊鼓音范围有无增大 腹部触诊腹壁紧张度 抵抗度 压痛 反跳痛 评估肠蠕动的频率及程度 在脐部听诊1min 肠蠕动增强见于腹泻 肠炎 甲亢患者 肠蠕动减弱见于便秘 低血钾 胃肠功能低下患者 肠蠕动消失见于急性腹膜炎 腹部大手术后或各种原因所致的麻痹性肠梗阻 29 消化 吸收和排泄功能的评估 评估患者排尿的次数 量 颜色 性质 有无尿失禁 尿储留 有无留置尿管 膀胱造瘘 有无尿路刺激征 评估患者每日大便次数 量 颜色 性状 是否存在便秘及
