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1、意识障碍的判断及护理 刘清华2019 10 08 2020年3月27日 添加页脚 1 学习目标 1 意识障碍的判断2 能正确运用Glasgow昏迷评分量表3 如何做好意识障碍病人的护理4 昏迷病人的急诊抢救5 亚低温治疗的应用及护理6 颅内压监测仪的应用及护理 1 2020年3月27日 添加页脚 2 意识障碍的定义 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动受损所引起 可表现为嗜睡 意识模糊和昏睡 严重的意识障碍为昏迷 2 2020年3月27日 添加页脚 3 意识清晰的人应当具备两个最基本的条件
2、 一是对外界环境的认知功能 即对时间 地点和人物的定向力 在定向力完整的前提下 人们才能进一步进行分析 综合 判断 推理等思维的过程 一是对自身的认知功能 也就是自知力 包括对自己的姓名 性别 年龄 住址 职业等项目的确认 2020年3月27日 添加页脚 4 二 病理生理学基础 意识可以分成两个组成部分 意识的 内容 和 开关 系统 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整 觉醒状态有赖于所谓 开关 系统 脑干网状结构上行激活系统的完整 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时 使觉醒状态减弱 意识内容减少或改变 即可造成意识障碍 2020年3月27日 添加页脚 5 发
3、病原因 1 重症急性感染如败血症 肺炎 中毒型菌痢 伤寒 斑疹伤寒 恙虫病和颅脑感染 2 颅脑非感染性疾病如 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 脑占位性疾病 如脑肿瘤 脑脓肿 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿 颅骨骨折等 癫痫 3 内分泌与代谢障碍如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 甲状腺功能减退 糖尿病性昏迷 低血糖 妊娠中毒症等 4 心血管疾病如重度休克 心律失常引起等 3 2020年3月27日 添加页脚 6 意识障碍的分类 意识障碍的程度分1 晕厥 一过性意识丧失 2 嗜睡 病理性睡眠状态 3 意识模糊 谵妄 意识水平下降 出现
4、定向力的障碍 4 昏睡 接近意识丧失 5 昏迷 意识完全丧失浅昏迷 对声音刺激无反应 对疼痛刺激反应存在 生理反射存在 生命体征基本正常 深昏迷 对各种刺激全无反应 4 2020年3月27日 添加页脚 7 一 以觉醒障碍为主的分类 1 嗜睡2 昏睡浅昏迷3 昏迷中度昏迷深昏迷 脑死亡 2020年3月27日 添加页脚 8 1 嗜睡嗜睡是最轻的意识障碍 患者表现为病理性持续睡眠状态 可被轻度刺激唤醒 并能正确回答提问或作出各种反应 但当刺激停止后又很快入睡 2 昏睡昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态 仅对强烈的或重复的刺激可能 2020年3月27日 添加页脚 9 3 昏迷昏迷是严重的意
5、识障碍 患者觉醒状态 意识内容及随意运动严重丧失 昏迷患者对自身及周围环境不能认识 对外界刺激的反应很差或根本无反应 无睁眼运动 自发性语言运动 罕见自发性肢体运动 生理反射正常 减弱或消失 生命体征稳定或不稳定 有短暂的觉醒 对语言无反应或反应不正确 一旦停止刺激又很快陷入昏睡 2020年3月27日 添加页脚 10 根据其程度将昏迷分为浅昏迷 中度昏迷及深昏迷 1 浅昏迷 患者表现意识丧失 对高声无反应 对第二信号系统完全失去反应 但对强烈的痛刺激或有简单反应 如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应 但角膜反射 咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在 生命体征一般尚平稳 2 中度昏迷 较浅昏迷重 患者
6、表现对疼痛刺激无反应 四肢完全处于瘫痪状态 虽然角膜反射 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射等尚存在 但明显减弱 腱反射亢进 病理反射阳性 呼吸循环功能一般尚可 2020年3月27日 添加页脚 11 3 深昏迷 患者眼球固定 瞳孔散大 角膜反射 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射等消失 四肢瘫痪 腱反射消失 生命体征不稳定 患者处于濒死状态 4 过深昏迷 脑死亡 近年来 一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴 脑死亡是一种不可逆的脑损害 表现为全脑功能丧失 神经系统已不能再维持机体环境的稳定性 2020年3月27日 添加页脚 12 脑死亡 国内诊断标准 草案 深度昏迷 对任何刺激无反应 自主呼吸停止 脑干反
7、射全部或大部分消失 阿托品试验阴性 EEG呈等电位 其它 TCD示颅内血流停滞 2020年3月27日 添加页脚 13 二 以意识内容障碍为主的分类 1 谵妄状态2 持续性植物状态 2020年3月27日 添加页脚 14 1 谵妄状态 其状态又称急性精神错乱状态 最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性脑病 脑炎 脑膜炎 偶见于右侧半球顶枕区较大面积的脑梗死 患者表现觉醒水平差 定向力障碍 注意力焕散 以及知觉 智能和情感等方面发生严重紊乱 多数患者伴有激惹 焦虑 恐怖 视幻觉和判断妄想等 可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等 也可有发热 颤抖及酒精和药物性谵忘 易伴发抽搐发作 2020年3月27日 添加页脚
8、15 2 持续性植物状态 是一种严重的意识障碍 患者表现为双眼睁开 眼睑闭合自如 眼球无目的的运动 貌似清醒 但其知觉 思维 情感 记忆 意志及语言活动均完全丧失 对自身和外界环境不能理解 对外界刺激毫无反应 不能说话 不能执行各种动作指令 肢体无自主运动 这种意识障碍是单纯的高级神经活动的极度抑制 而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态 2020年3月27日 添加页脚 16 3 最小意识状态 表现为对自身和周围环境有限但清晰的知晓 在可重复性或持续性为基础 至少有下列行为中的一种 1执行简单的指令 2用手势或言语表达是 否反应 不论正确与否 3可理解的言语 4有目的的行为 包括环境刺激相关的动作
9、或有效行为 而非反射活动所引起 出现最小意识状态被定义为交流或有功能地使用物体的能力 它比持续性植物状态更可能进一步发展 但是 也有一些患者永久性处于最小意识状态 2020年3月27日 添加页脚 17 三 意识模糊 也叫意识混浊 是一种较轻的意识障碍 主要包括觉醒与认识两方面的障碍 常见于老年性缺血性卒中 肝肾功能障碍引起的代谢性脑病 在系统感染及发热的基础上 再加上一些精神创伤刚进行过手术的高龄患者 某些药物用量过大及一些营养缺乏的患者 2020年3月27日 添加页脚 18 患者表现为淡漠和嗜睡 对时间定向障碍最明显 其次是地点定向 但对自己辨认则无困难 此外 尚可有注意力缺陷 知觉及思维错
10、乱 有时出现烦燥不安 幻觉 精神错乱等 可见生理性震颤加剧 出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常 2020年3月27日 添加页脚 19 四 按意识障碍的严重程度 意识范围的大小 思维内容和脑干反射把意识障碍分 1 轻度意识障碍 2 中度意识障碍 3 重度意识障碍 混浊状态 意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 深昏迷状态 持续性植物状态 2020年3月27日 添加页脚 20 几种特殊类型的意识障碍 醒状昏迷睁眼昏迷 2020年3月27日 添加页脚 21 去皮质状态 去皮质综合征 见于皮层广泛损害性病变 但皮层下及脑干功能保存 能睁眼或出现无目的眼球活动 对言语及外界刺
11、激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动 脑干反射存在 大小便失禁 喂食可有无意识吞咽 病理征阳性 有睡眠 觉醒周期 缺乏情感反应 肌张力高 上肢屈曲 下肢伸性强直状态 2020年3月27日 添加页脚 22 无动性缄默脑干上部或丘脑的网状激动系统 前额叶 边缘系统损害大脑半球及其传出系统正常 睁眼凝视 外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 没有或几乎没有自发的言语或活动能力 随着指令偶可发出低声单音节 貌似应答 四肢不动 对疼痛刺激出现少许逃避反应 肌肉松弛 无痉孪或强直发生 睡眠 觉醒周期保存 脑电波 EEG 呈广泛慢波 无锥体束征 2020年3月27日 添加页脚 23 植物状态大脑严重受损 脑干功
12、能基本保存 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠 觉醒周期 不能理解或表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟随活动 丘脑下部及脑干功能基本保存 2020年3月27日 添加页脚 24 几种类似意识障碍的状态 1 不反应状态 见于癔症或受强烈刺激者 患者对外界刺激无反应 呼吸急促或屏气 瞳孔对光反射存在 神经系统无阳性体征 2 木僵 见于精神分裂患者 患者不动 不言 不食 对强烈刺激无反应 伴自主神经功能紊乱 缓解后有记忆 2020年3月27日 添加页脚 25 持续植物状态 1972年由詹尼特 Jennett 首次提倡使用 特指各种病因所致的脑广泛损
13、害 缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍 2020年3月27日 添加页脚 26 发病机制 由于脑缺血 缺氧 葡萄糖供给不足 酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱 从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退 均可产生意识障碍 5 2020年3月27日 添加页脚 27 临床表现 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答和做出各种反应 但当刺激去除后很快又再入睡2 意识模糊 conft sion 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 3 昏睡 st
14、upor 是接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 6 2020年3月27日 添加页脚 28 临床表现 4 昏迷 coma 是严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 按其程度可分为 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声音刺激无反应 对疼痛刺激反应存在 生理反射存在 深昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 7 2020年3月27日 添加页脚 29 意识障碍伴随症状 1 伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病 先有意识障碍然后有发热 见于脑出血 蛛
15、网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 2 伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现 可见于吗啡 巴比妥类 有机磷杀虫药等中毒 银环蛇咬伤等 3 伴瞳孔散大可见于颠茄类 酒精 氰化物等中毒以及癫痫 低血糖状态等 4 伴瞳孔缩小可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫药等中毒 5 伴心动过缓可见于颅内高压症 房室传导阻滞以及吗啡类 毒蕈等中毒 8 2020年3月27日 添加页脚 30 意识障碍伴随症状 6 伴高血压可见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎尿毒症等 7 伴低血压可见于各种原因的休克 8 伴皮肤粘膜改变出血点 瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒 9 伴脑膜刺激征见于脑膜炎
16、蛛网膜下腔出血等 9 2020年3月27日 添加页脚 31 意识障碍的判断工具 格拉斯哥昏迷评分 Glasgowcomascale 2020年3月27日 添加页脚 32 一 格拉斯哥昏迷评分由来 1974年 两位学者 Teasdale和Jennett 在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表 英文全称Glasgowcomascale简称 GCS 它应用于各种原因引起的昏迷患者 客观的表达患者的意识状态 2020年3月27日 添加页脚 33 二 格拉斯哥昏迷评分量表 此表由三部分组成 即睁眼反应 语言反应 运动反应 通过所得分数总和判断意识障碍程度 分数越低病情越重 正常为15分 8分以下为昏迷 3分以下提示脑死亡或预后不良 2020年3月27日 添加页脚 34 其优点是 快速判定昏迷程度 简单易行 可以统一观察标准 用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 2020年3月27日 添加页脚 35 其缺点是 该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态 3岁以下小孩不能合作 老年人反应迟钝 评分偏低 语言不通 聋哑人 精神障碍等都不宜执行 需要强调指出的是 并不能用评分法代替仔细的神经系统检查 2020年3月
