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1、高血压的诊断与治疗中医康复科刘兰群 新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症 可导致心脏和血管的功能和结构改变 我国高血压现状 目录 我国人群患病率及变化趋势 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 患病率 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步
2、我国高血压流行病学变化趋势 我国高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 我国高血压流行病学变化趋势 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 我国高血压流行病学变化趋势 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势 目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中有2人患有
3、血压 从南方到北方 高血压患病率递增 不同民族之间高血压患病率存在一些差异 藏族 蒙古族 朝鲜族等患病率较高 高钠 低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 我国高血压患者总体的知晓率 治疗率和控制率明显较低 分别低于50 40 和10 我国人群高血压流行情况 我国高血压人群的特点 绝大多数是轻 中度血压升高 90 轻度血压升高占60 以上正常血压 120mmHg 人群比例不到1 2正常高值血压人群比例为34 老年人占的比例较高合并血脂和 或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中 血管
4、收缩血管肥厚内皮功能障碍动脉粥样硬化 GFR降低蛋白尿肾小球硬化 肾衰 冠脉病变左室肥厚纤维化凋亡 卒中认知功能障碍 高血压 心律失常心衰心肌梗死 危险因素 糖尿病 肥胖 吸烟 年龄等 死亡 血管病变 高血压对靶器官损害导致临床事件 高血压的诊断 目录 诊断性评估 确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况 继发性高血压的筛查 5 10 提示线索 1 严重或顽固性高血压 2 年轻时发病 3 原来控制良好的高血压突然恶化 4 突然发病 5 合并周围血管病的高血压原因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 Cus
5、hing综合症 药物性如甘草 口服避孕药 类固醇 非甾体抗炎药 促红素等 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 血压测量目前主要有三种方式 2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性 BPV 的关注 血压
6、的测量 中国高血压防治指南2010修订版 血压的测量 要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量 选择定期校准的水银柱血压计 或者经过验证的电子血压计 使用气囊长22cm 26cm 宽12cm的标准规格袖带 测量坐位时的上臂血压 上臂应置于心脏水平 以Korotkoff第I音和第V音 消失音 确定收缩压和舒张压水平 至少间隔1 2分钟测量两次 若两次测量结果差别比较大 5mmHg以上 应再次测量 首诊时要测量两上臂血压 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 对疑似有体位性低血压 应测量直立位后血压 在测量血压的同时 应测定脉率 血压的测量 动态血压 24h动态血压测压间隔时间可选择15 20或30分
7、钟 通常夜间测压间隔可适当延长至30分钟 血压读数应达到应测次数的80 以上 最好每个小时有至少1个血压读数 正常人的动态血压曲线呈双峰一谷 勺型 即夜间血压最低 清晨起床后迅速上升 6 10am及4 8pm各有一高峰 继之缓慢下降 明显靶器官损害 严重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失 动态血压监测可诊断白大衣性高血压 也可用于评估降压疗效 动态血压相关定义 更加重视动态血压监测 家庭血压 家庭血压值一般低于诊室血压值 高血压的诊断标准为 135 85mmHg 与诊室血压的140 90mmHg相对应 一般情况建议 每天早晨和晚上测量血压 每次测2 3遍 取平均值 血压控制平稳者 可每周1天
8、测量血压 对初诊高血压或血压不稳定者 建议连续家庭测量血压7天 至少3天 每天早晚各一次 每次测量2 3遍 取后6天血压平均值作为参考值 家庭血压适用于 一般高血压患者的血压监测 白大衣高血压识别 难治性高血压的鉴别 评价长时血压变异 辅助降压疗效评价 预测心血管风险及预后等 高血压的危险分层 目录 高血压患者心血管风险分层 中国高血压防治指南2010修订版 将合并糖尿病患者划为很高危人群 高血压的危险分层 心血管风险分层 中国高血压防治指南2005年修订版 心血管危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常
9、6 1 6 9mmol L 血脂异常TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C10mmol L 注 删去 缺乏体力活动 CRP 靶器官损害 TOD 注 红色字体为新增或改变 删去 X线诊断LVH 左心室肥厚心电图Sokolow Lyons 38mv或Cornell 2440mm mms超声心动图LVMI男 125 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 肱血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度
10、升高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐 30mg g 3 5mg mmol 脉搏波传导速度增加 大动脉硬化的早期指标 是全因死亡 心血管发病率 冠脉事件及中风的独立预测因素踝 肱血压比 指数 0 9 反映动脉粥样硬化疾病及心血管危险性增加的指标 靶器官损害 TOD 伴随临床疾患 注 红色字体为新增或改变 实验室检查的更新 更加重视对早期心血管危险因素的检测 高血压的治疗 目录 高血压的治疗 目的 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 治疗所有可逆性心
11、血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 目标 心血管危险与血压之间的相关呈连续性 在正常血压范围内并无最低阈值 因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至 正常 水平 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽
12、可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 高血压的治疗目标 根据我国国情 设定标准与基本两个治疗目标 高血压治疗策略的转变 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 高血压的治疗 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 高
13、血压的治疗 血压目标 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 初诊高血压 评估其他心血管危险因素 亚临床靶器官损害及临床疾患 生活方式干预 很高危 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 监测血压及其它危险因素1个月 监测血压及其它危险因素3个月 多次诊室测血压 动态血压与家庭血压监测 多次诊室测血压 动态血压与家庭血压监测 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 高血压评估及监测程序 非药物治
14、疗 生活方式干预 健康的生活方式 在任何时候 对任何高血压患者 包括正常高值血压 都是有效的治疗方法 可降低血压 控制其它危险因素和临床情况 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定 所有患者都应采用 主要措施包括 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 控制体重 不吸烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力 保持心理平衡 措施SBP下降范围减少钠盐摄入 每人每日平均6 8g2 8mmHg控制体重 BMI 24kg m2 腰围 男性 90cm 女性 85cm5 20mmHg 减重10kg保持适当体力活动4 9mmHg3 5次 周 30分钟 次合理膳食 营养均衡8 14mmHg保持乐观心态 提高应激能力 戒
15、烟 限酒2 4mmHg 非药物治疗 生活方式干预 降压药物治疗的时机 高危 很高危或3级高血压患者 应立即开始降压药物治疗 确诊的2级高血压患者 应考虑开始药物治疗 1级高血压患者 可在生活方式干预数周后 血压仍 140 90mmHg时 再开始降压药物治疗 我国完成的Syst China STONE CINT FEVER大型试验证据分别用尼群地平 硝苯低平 硝苯地平 非洛地平治疗高血压患者 可降低脑卒中风险 PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者 可降低卒中再发危险 我国参加的PROGRESS HYVET ADVANCE大型试验结果 治疗脑卒中后 老老年高血压 糖尿病患者有益 CHIEF研究提示初
16、始小剂量氨氯地平 替米沙坦 或 复方阿米洛利治疗高血压 可明显改善血压控制率 我国高血压临床研究的证据 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 1 噻嗪类利尿剂 2 BB 增加代谢异常和新发糖尿病的危险 3 ACEI 4 ARB 5 CCB 降压药物的选择 五大类主要降压药 都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药 降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物 降压药物的选择 口服降压药物 每天剂量 mg 分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类 踝部水肿 头痛 潮红氨氯地平2 5 101硝苯地平10 302 3缓释片10 202控释片30 601左旋氨氯地平1 25 51非洛地平缓释片2 5 101拉西地平4 81尼卡地平40 802尼群地平20 602 3贝尼地平4 81乐卡地平10 201非二氢吡啶类 房室传导阻滞 心功能抑制维拉帕米40
