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1、骨髓细胞学检查 1 主要内容 概述骨髓检查适应症禁忌症血细胞生成发展规律形态特点细胞化学染色正常骨髓象常见血液病骨髓象 2 一 概述 骨髓是人出生后的主要造血组织 骨髓组织由网状组织 基质 血管系统和神经等构成的造血微环境 以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成 骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变 形态的异常 可以了解骨髓的造血功能和病理改变 3 二 血液科基本操作 骨髓穿刺bonemarrowpuncture骨髓抽吸Bonemarrowaspiration骨髓涂片Bonemarrowsmear骨髓活检Bonemarrowbiopsy 4 临床应用 血液病的诊断 分期
2、和疗效的评估了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯感染性疾病或发热待查 病原生物学培养临床疑难病例 5 骨髓穿刺的禁忌症 血友病局部皮肤感染出血倾向者病情危重者 6 标本采集 部位 髂后上棘 髂前上棘 胸骨量 0 2ml 涂片 3 5ml 免疫分型 培养等 穿刺成功标志 抽取骨髓一瞬间 病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液内含有骨髓小粒 显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞 浆细胞 组织细胞等杆状核 分叶核 7 8 骨髓涂片的显微镜检查 低倍镜观察取才 涂片 染色情况观察骨髓增生程度计数巨核细胞观察有无异常细胞油镜选择染色良好 分布均匀的部位 计数200个有核细胞 分类 9 骨髓标本的分类部位 10 骨髓增生程度
3、分级 高倍镜 极度减低1 5 HP 增生减低5 20 HP 增生活跃20 50 HP 明显活跃50 100 HP 极度活跃 100 HP 11 12 三 血细胞的生成 发育规律及正常形态学特征 13 一 血细胞的生成 所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞 具有高度自我更新的能力 以保持干细胞池数量的恒定 维持机体终身的稳定造血 具有多向分化的能力 即可向各系列祖细胞分化 然后经过增殖 发育和成熟 成为各系细胞 造血干细胞 包括全能干细胞 TSC 及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞 受造血微环境 造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控 其中造血微环境最重要 14 造血干细胞的分
4、化及增殖示意图 15 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 16 血细胞的正常形态学特征 1 红细胞系统erythrocytes原红 normoblast 早幼红 basophilicnormoblast 中幼红 polychromaticnormoblast 晚幼红 orthochromaticnormoblast 17 18 19 20 21 22 2 粒细胞系统granulocytes原粒 myeloblast 早幼粒 promyelocyte 中幼粒 myelocyte 中性 嗜酸 嗜碱晚幼粒 metamyelocyte 杆状核粒 stabgranulocyte bandgranulo
5、cyte 分叶核 Segmenteelgranulocyte 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3 单核系统monocytes 34 35 36 37 4 淋巴系统lymphocytes 38 39 40 41 42 43 5 浆细胞系统plasmacytes 44 45 46 47 6 巨核细胞系统magakarocytes 48 49 50 51 52 53 54 55 四 常用细胞化学染色及临床意义 56 一 过氧化物酶染色 POX 原理 粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2 产生新生态氧使无色的色原 如联苯胺 氧化显色 定位于胞浆内 计
6、数100个原始细胞 报告阳性细胞百分率或用 5个等级进行积分值计算 57 过氧化物酶 58 过氧化物酶染色 POX 临床意义 主要用于急性白细胞类型的鉴别急性粒细胞白血病 强阳性 颗粒较粗大 呈局灶分布 急性单核细胞白血病 弱阳性 颗粒细小 稀少 散在分布 急性淋巴细胞白血病 阴性 ALL骨髓中残留的原粒细胞POX可为 但比例小于3 59 二 苏丹黑染色 原理 是一种脂溶性染料 可溶于细胞质内的含脂物质 是之呈棕黑色或深黑色颗粒 临床意义 同POX染色反应 60 三 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 NAP 原理 碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞 分叶核及杆状核 内 在碱性条件下能水解基质液中的 磷
7、酸萘酚 产生 萘酚 其与重氮盐偶联 形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀 阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒 计数100个成熟中性粒细胞 报告阳性细胞百分率或用 1 2 3 4 进行积分值计算 参考值 阳性率10 40 积分40 80 61 碱性磷酸酶 62 碱性磷酸酶染色 NAP 临床意义 NAP增高 细菌感染 类白血病反应 慢粒急变 急淋 淋巴瘤 再障 骨纤等NAP减低 慢粒 急非淋 PNH及恶组等NAP用于鉴别 慢粒与类白血病反应 PNH与再障 急淋与急非淋 细菌感染与病毒感染 感染症状相似 63 四 糖原染色 PAS 64 糖原染色 PAS反应 临床意义 协助红血病 红白血病的诊断以及与其它
8、类型良性贫血的鉴别 红血病 红白血病幼红细胞PAS强阳性巨幼贫 再障等呈阴性反应 65 五 醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验 原理 醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶 NSE 能将基质内的醋酸萘酚水解 与重氮染料偶联 形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉淀 但在单核细胞内此酶的活性可被氟化钠抑制 故这两个试验常同时进行 临床意义 主要用于急粒和急单的鉴别急单 强阳性 被NaF抑制急粒 原粒阴性或弱阳性 不被NaF抑制 66 醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验 67 五 正常骨髓象 有核细胞增生活跃粒系细胞占40 60 原粒 2 早幼粒 5 中幼粒 晚幼粒 15 嗜酸 5 嗜碱 1 细胞形态染色基本正常幼红细胞占20
9、左右 原红 1 早幼红 5 中幼红 晚幼红各占10 成熟红细胞大小形态染色大致正常M E2 4 1淋巴占20 巨核7 35个 多为产板巨可见少量单核细胞 浆细胞 网状细胞 内皮细胞 组织细胞等 68 正常骨髓象 低倍镜 69 正常骨髓象 高倍镜 70 正常骨髓象 油镜 71 六 常见血液病血象骨髓象 72 73 一 缺铁性贫血IronDeficiencyAnemia IDA 血象 红细胞胞体小 中心淡染区扩大 MCV MCH减低红细胞大小不均网织红细胞正常或轻度升高骨髓象有核细胞增生明显活跃 粒红比降低红系增生明显 常 30 以中 晚幼红细胞为主幼红细胞胞体小 边缘不整 核小浓染 胞质呈嗜碱性
10、成熟红细胞胞体小 中央淡染区扩大 74 缺铁性贫血骨髓象 以中晚幼红增生为主 核小而浓染 胞浆嗜碱 呈 浆幼核老 现象 75 铁染色 细胞内铁 储存于幼红细胞内的铁颗粒铁粒幼红细胞 I型 1 2 II 3 5 III 6 10 环形铁粒幼细胞 6 绕核半圈以上 细胞外铁 储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁一般以含铁血黄素的形式存在 正常 外铁 铁粒幼细胞19 44 以I型为主 无环形铁粒幼细胞 76 77 78 二 巨幼细胞性贫血MagaloblasticAnemia MA 血象 红细胞胞体大 中心淡染区缩小 MCVMCH升高红细胞大小不均 以大细胞为主网织红细胞正常或轻度升高中性粒细胞分叶过多
11、可全血细胞减少骨髓象有核细胞增生明显活跃 粒红比降低红系增生明显 常 40 以早 中幼红细胞为主出现巨红细胞 10 可见嗜多色性红细胞 嗜碱性点彩红细胞及Howell Jolly小体粒系相对减低 可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞中性粒核分叶过多 79 巨幼细胞性贫血骨髓象 幼红细胞可见巨幼样改变 可见Howell Jolly小体 80 81 三 溶血性贫血HemolyticAnemia HA 血象网织红细胞明显增多出现有核红细胞可出现异常形态红细胞骨髓象红系明显增生 以中晚幼红细胞为主出现异常形态红细胞 82 溶血性贫血骨髓象 中幼红细胞 晚幼红细胞增生为主 易见核分裂象 可见Howell Joll
12、y小体 表明幼红细胞增生活跃 83 四 再生障碍性贫血AplasticAnemia AA 血象全血细胞减少 正细胞正色素性贫血网织红细胞 0 5 绝对数 15 109 L骨髓象骨髓增生多为重度减低 可见较多脂肪滴粒 红两系均严重减少 淋巴细胞相对增多可达80 或更多 浆细胞 网状细胞 组织嗜碱细胞等非造血细胞增多巨核细胞明显减少 84 急性再障骨髓象 骨髓造血岛成空网状 仅见成纤维细胞 淋巴细胞 网状细胞和大量网状纤维 未见造血细胞 85 再生障碍性贫血骨髓活检 86 五 急性白血病Acuteleukemia AL 血象WBC明显增高 常为10 50 109 L 分类可见某系原始或幼稚细胞为主
13、RBC PLT常明显减低骨髓象骨髓增生明显或极度活跃一系或多系原始或幼稚细胞明显或极度增生 原始细胞 30 形态异常其它系列细胞受抑 87 形态学分型 FAB分型 急性淋巴细胞白血病 ALL L1 L2 L3急性非淋巴细胞白血病 ANLL 急性髓细胞白血病 AML ANLL分为M0 M7 88 MICM分型 Mmophology形态学IImmunology免疫学Ccytogenetics细胞遗传学Mmolecularbiologyphenotypes分子生物学表型 89 各型白血病免疫学鉴别类型CD10CD19CD22TdTHLA DRCD3CD7CD13CD33MPOB 淋 T 淋 急非淋
14、90 白血病常见的染色体和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2t 8 21 q22 q22 AML1 ETOM3t 15 17 q22 q21 PML RAR RAR PMLM4Eoinv del 16 q22 CBFB MYH11M5t del 11 q23 MLL ENLL3 B ALL t 8 14 q24 q32 MYC与IgH并列ALL 5 20 t 9 22 q34 q11 bcr abl m bcr ablCMLt 9 22 q34 q11 bcr abl 91 急性白血病骨髓象 ALL L2 92 急性髓细胞白血病微分化型AML M0 细胞形态类似于急淋L2 髓过氧化酶 MP
15、O 及苏丹黑染色阳性细胞 3 细胞表面标志CD33 CD13 淋系抗原 93 急性粒细胞白血病未分化型M1 骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90 以上 3 的细胞为MPO 较少见 94 急性粒细胞白血病部分分化型 AML M2 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30 89 单核细胞10 免疫学分型CD13 CD33 HLA DR 细胞遗传学分型 约40 出现t 21 8 可形成AML1 ETO融合基因 临床上 最多见的一种类型 95 M3 急性早幼粒细胞性白血病 AML M3 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主 占非幼红细胞的 30 免疫学分型CD13 CD33 HLA DR 细胞遗传学分型 t 15
16、 17 形成PML RARa融合基因 临床上出血倾向严重 DIC 能用维甲酸诱导分化治疗 临床上较多见 96 M4 急性粒 单核细胞白血病 AML M4 骨髓中原始细胞占非红系细胞的30 以上 各阶段粒细胞在30 20 当嗜酸性粒细胞占非红系细胞 5 时 则叫作M4E0 较少见 97 M5 急性单核细胞白血病 AML M5 骨髓中原单 幼单及单核细胞 80 临床易出现牙龈增生 肿胀 较多见 治疗反应差 98 M6 急性红白血病 AML M6 骨髓中幼红细胞 50 非红系细胞中原始细胞 30 较少见 恶性程度高 预后差 99 M7 急性巨核细胞性白血病 AML M7 骨髓中原始巨核细胞 30 罕见 预后差 100 六 慢性粒细胞白血病 血象 WBC显著增高 多在50 109 L以上分类以中幼粒以下阶段细胞为主 嗜酸嗜碱细胞常增高血小板早期常增高 101 慢性粒细胞白血病骨髓象特点 增生极度活跃 粒红比显著增高粒细胞系极度增生 常在90 以上 以中性中 晚幼和杆状核粒细胞为主 原始细胞和早幼粒细胞不超过10 粒细胞常见形态异常嗜酸嗜碱细胞明显增多红系受抑 各阶段幼红细胞均减少巨核细胞早期增
