腹部诊断学PPT课件.ppt

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1、腹部查体 Abdominalexamination 河南大学淮河医院余玲 1 本章内容 腹部的体表标志 腹部分区 四区 九区 七区分法腹部的视诊 触诊 叩诊 听诊腹部常见病变的症状和体征 2 腹部范围 上 横隔下 骨盆前 侧 腹壁后 脊柱和腰肌腹部包含 腹壁 腹膜腔 腹腔脏器等检查顺序 视 听 触 叩记录顺序 视 触 叩 听 3 一 腹部的体表标志及分区 一 体表标志肋弓下缘 腹上角 剑突 腹中线 腹直肌外缘 髂前上棘 脐 腹股沟 耻骨联合 肋脊角 4 肋弓下缘 costalmargin 肋弓是由第8 10肋软骨构成 其下缘为体表腹部上界 意义 用于腹部分区 肝脾测量和胆囊定位腹上角 胸骨下角

2、 upperabdominalangle 为肋弓交角 剑突根部 意义 用于判断体型及肝脏测量 5 剑突 xiphoidprocess 腹部体表的上界 肝脏测量的标志 脐 umbilicus 为腹部中心 平腰椎3 4之间 意义 腹部四区分法的标志腰椎穿刺的标志 6 髂前上棘 anteriorsuperioriliacspine 髂嵴前方突出点意义 腹部九区分法标志常用骨穿标志部位腹直肌外缘 lateralborderofrectusmuscles 锁骨中线的延续意义 手术切口 胆囊点定位 7 腹中线 midabdominalline 胸骨中线的延续 四区分法的垂直线 腹股沟韧带 inguinal

3、ligament 耻骨联合 pubicsymphysis 肋脊角 costovertebralangle 第12肋骨与脊柱的交角 8 9 10 二 腹部分区 1 四区分法 11 2 九区分法 12 13 14 二 视诊 注意事项医生站于病人右侧仰卧位 暴露全腹 双腿屈曲 放松腹肌自上而下 剑突 耻骨联合 视诊全腹必要时切线方向视诊暴露时间不宜过长光线充足温和 从头侧或脚侧射来 15 视诊内容 腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁情况搏动 16 一 腹部外形 生理形态 平坦 饱满 低平对称病理状态 腹部膨隆腹部凹陷 17 腹部膨隆 全腹膨隆 腹腔积液 肝硬化 结核性腹膜炎 腹膜癌等腹内积气

4、 胃肠胀气 气腹巨大包块 晚期妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤局部膨隆 脏器肿大 肿瘤 炎性包块 胃肠胀气 腹壁肿物 疝 18 腹腔积液的腹部外形 蛙腹 腹腔内有大量腹水时 平卧位腹壁松弛 液体下沉于腹腔两侧 致腹部呈扁而宽状 尖腹 结核性腹膜炎伴大量腹水时 因有腹膜炎症 腹肌紧张 腹部常呈尖凸型 19 20 21 腹内积气的特点移动体位时腹部外形无明显改变腹围的测量有腹水或腹部包块时晨起空腹排空膀胱 平卧位 用软尺经脐绕腹一周 22 腹部膨隆不同种类包块的鉴别局部膨隆呈圆形 囊肿 肿瘤 炎性局部膨隆呈长形 肠管病变 肠梗阻 扭转 肠套叠 巨结肠膨隆随呼吸移动 膈下脏器 肝脾膨隆随体位变化 游走脏器

5、 肾 脾 带蒂肿物 大网膜 肠系膜上肿物 膨隆随腹压出现 疝 23 腹部凹陷 全腹凹陷见于消瘦和脱水者 舟状腹 患者仰卧位时前腹壁明显凹陷几乎贴近脊柱 肋弓 髂嵴和耻骨联合显露 腹外形如舟状 见于恶病质吸气时腹凹陷 膈肌麻痹 上呼吸道梗阻局部凹陷手术瘢痕 切口疝 白线疝 24 二 呼吸运动 男 小儿 腹式呼吸为主女性 胸式呼吸为主腹式呼吸减弱 腹膜炎症 腹水 急性腹痛 腹腔内巨大肿物 妊娠腹式呼吸消失 胃肠穿孔致急性腹膜炎 膈肌麻痹腹式呼吸增强 癔病或胸腔疾病 25 三 腹壁静脉 隐约可见 瘦 皮肤白皙者显露 腹壁静脉为不迂曲的直条纹 见于腹压高者 腹水 肿物 妊娠 曲张 腹壁静脉显而易见或迂

6、曲变粗 见于门脉高压症 上下腔静脉阻塞 血流方向鉴别 26 27 四 胃肠型和蠕动波 胃肠型 胃肠道发生梗阻时 梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起 可显出各自的轮廓 蠕动波 胃肠型局部蠕动加强 28 正常人看不到胃型及胃蠕动波 常见于幽门梗阻和高位肠梗阻肠型及肠蠕动波 见于肠梗阻时 严重梗阻 可见多层梯形肠型 明显蠕动波肠麻痹 腹胀 肠型 蠕动波消失注意点 切线位观察 轻拍腹壁诱发 29 五 腹壁情况 1 皮疹 2 色素 血色病 Addison病 Grey Truner征 Cullen征3 腹纹 肥胖者 白纹 妊娠纹 紫纹 皮质醇增多症 4 瘢痕 5 疝 脐疝 切口疝 腹股沟疝 股疝6 脐部 7 腹

7、部体毛 8 腹股沟 30 六 上腹部搏动 上腹部搏动 腹主动脉搏动右心室增大 31 三 听诊 内容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音 胎心音方法 全面听诊各区 左至右 下至上 注意上腹部 脐部 右下腹 肝区 脾区 32 一 肠鸣音 正常人 4 5次 分肠鸣音活跃 10次 分以上 但音调不特别高亢 见于肠蠕动增强时 急性胃肠炎 服泻药 消化道出血 肠鸣音亢进 10次 分以上 音调响亮 高亢 可呈金属调或气过水声 见于机械性肠梗阻 33 肠鸣音减弱 1次 数分 见于老年性便秘 低血钾 胃肠功能低下 腹膜炎等 肠鸣音消失 持续3 5分未听到 见于麻痹性肠梗阻或急性腹膜炎 34 二 血管杂音 动脉性杂

8、音 常在腹中部或腹部一侧 分收缩期和舒张期 中腹部收缩期杂音 腹主动脉瘤 腹主动脉狭窄左右上腹部收缩期杂音 肾动脉狭窄下腹两侧收缩期杂音 髂动脉狭窄静脉性杂音 常出现于脐周或上腹部 为连续的嗡鸣声 无收缩期舒张期之分 见于严重腹壁静脉曲张 35 三 摩擦音 见于脾梗塞 脾周围炎 肝周围炎 胆囊炎累及局部腹膜 深呼吸时明显 四 搔刮试验 用于肝下缘协助定界 五 水坑试验 测定微量腹水 120ml以上的游离腹水 36 四 触诊 意义 确定视诊所见 为叩诊听诊提示重点方法 浅部触诊法深部触诊法滑动触诊法浮沉触诊法钩指触诊法单手 双手 37 注意点 1 体位 仰卧 头低枕 下肢屈曲 腹肌放松 平静呼吸

9、 两上肢置于躯干两侧 2 手法 医师站于病人右侧 手温暖柔和 手指并拢 先以全手掌放于腹壁 感受紧张度 先浅部触诊法 后深部 浮沉 双手触诊法3 顺序 从左下腹开始 逆时针方向 先健康部位 38 触诊内容 腹壁紧张度压痛及反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音 39 一 腹壁紧张度 正常 腹壁柔软 有一定弹性 但无肌紧张或抵抗 亦不饱满 紧张度增加 腹部饱满 腹壁紧张 强直 包括揉面感和板状腹 全腹肌紧张和局部肌紧张 紧张度减低 腹壁软弱无力 失去弹性 见于慢性消耗 大量放腹水后 年老体弱者 40 二 压痛及反跳痛 压痛的原因 腹壁病变 腹腔内脏器病变 腹膜刺激压痛的部位 压痛点 胆囊压痛点 阑

10、尾压痛点反跳痛 手法意义 腹膜壁层炎症腹膜刺激征 41 42 三 脏器触诊 1 肝脏触诊目的 了解肝脏下缘位置 质地 表面 边缘 搏动 手法 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法 43 单手触诊法 方法注意事项手指前端挠侧最敏感腹直肌发达者 于腹直肌外缘处触诊密切配合呼吸运动必须在肝缘以下触诊腹水者用浮沉触诊法 44 45 双手触诊法 提高触诊效果钩指触诊法 用于儿童 46 肝脏触诊描述的内容大小 正常人一般肋下未及 或深吸气时肋下1cm 剑下3cm以内 超出上述标准 肝下移 肝肿大 弥漫性 局限性 质地 软 韧 中等 硬边缘和表面状态 压痛 搏动 单向性搏动 扩张性搏动肝区摩擦感 肝震颤 肝

11、颈静脉反流征 47 肝肿大 肝下缘于右肋下超过1 2cm或剑下超过3cm 排除肝下移 肝肿大常见病因轻度 肝炎 早期肝硬化中度 肝脓肿 血吸虫病 肝淤血 淤胆重度 肝癌 血吸虫病 多囊肝等肝下移原因内脏下垂 肺气肿 右侧胸腔积液 48 2 脾脏触诊方法 单手 双手体位 平卧位 侧卧位 49 50 51 测量方法第 线 甲乙线 第 线 甲丙线 第 线 丁戊线 52 记录轻度肿大 肋下 2cm中度肿大 肋下2cm至脐水平线以上高度肿大 超过脐水平线或前正中线 巨脾 需加测第 线 其他 质地 边缘 表面 压痛 摩擦感 53 脾肿大常见病因 轻度肿大 急慢性肝炎 伤寒 感染 败血症 急性疟疾 感染性心

12、内膜炎 急性白血病 MDS中度肿大 肝硬化 慢性溶贫 慢性白血病 恶性淋巴瘤 慢性感染 SLE等 高度肿大 慢粒 骨髓纤维化 血吸虫病 慢性疟疾 黑热病等 压痛 脾脓肿 脾梗死摩擦感 脾周围炎 脾梗死 54 3 胆囊触诊 方法 单手滑行触诊法 钩指触诊法 Murphy征检查 部位 右肋缘下腹直肌外缘胆囊肿大 梨形 卵圆形 张力较高 随呼吸上下移动囊性 压痛 急性胆囊炎囊性 无压痛 壶腹周围癌实性感 胆囊结石 胆囊癌 55 Murphy征 胆囊触痛阳性 56 4 肾脏触诊 方法 双手触诊法 平卧位或立位 57 正常人 不能触及 身材瘦长者可及右肾下极 深吸气时触及1 2以上肾脏 肾下垂 肾下垂并

13、能在腹腔各部位移动 游走肾 肾肿大 肾盂积水 积脓 肾肿瘤 多囊肾 58 泌尿系统压痛点 季肋点 第10肋骨前端上输尿管点 脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点 髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点 背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点 第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点 59 60 61 5 膀胱触诊 方法 单手滑行触诊法膀胱胀大 圆形或扁圆形 囊性感 按压有憋胀感 有尿意病因 尿路梗阻 尿潴留 昏迷 62 6 胰腺 位于腹膜后 位置深 柔软 不能触及上腹部质硬 不移动 横行索条状物 慢性胰腺炎上腹部坚硬块状 表面不光滑有结节之肿物 胰腺癌囊性肿物 胰腺囊肿 63 四 腹部包块 包块的内涵 肿大或移位的脏器

14、炎性包块 囊肿 肿大淋巴结 肿瘤 粪块等 正常人可触及的所谓包块 腹直肌肌腱 腱划 腰椎椎体 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 右肾下极 腹主动脉 异常包块 位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度 64 五 液波震颤 波动感 方法意义 3000 4000ml以上腹水 六 振水音方法意义 空腹或6 8h以上出现 幽门梗阻 胃扩张 65 五 叩诊 一 腹部叩诊音 大部分为鼓音肝 脾肿大 肿瘤 腹水 鼓音区缩小胃肠胀气 人工气腹 胃肠穿孔 鼓音明显 范围扩大 66 二 肝脏及胆囊叩诊 肝浊音界叩诊 三线 右锁骨中线右腋中线右肩胛线方法 肝上界叩诊相对浊音界 肝顶部 绝对浊音界 肺下界 肝下界叩诊 67

15、 肝浊音界正常范围 右锁骨中线右腋中线右肩胛线肝上界第5肋间第7肋间第10肋间肝下界右季肋下缘第10肋骨水平肝上下径9 11cm 68 肝浊音界扩大 肝癌 肝脓肿 肝炎 肝淤血 多囊肝 膈下脓肿肝浊音界缩小 急性肝坏死 肝硬化 胃肠胀气肝浊音界消失 急性胃肠穿孔 重度胃肠胀气 间位结肠 全内脏转位 69 肝浊音界上移 右肺纤维化 右下肺不张 气腹鼓肠肝浊音界下移 肺气肿 右侧张力性气胸肝区叩击痛 肝炎 肝脓肿 肝癌等胆囊区叩击痛 胆囊炎 70 三 胃泡鼓音区 Traube区 上界 膈肌及肺下缘下界 肋弓左界 脾脏右界 肝左大小 长径5 13cm 横径2 7 10cm胃泡鼓音区明显缩小或消失见于

16、 重度脾大 左侧胸腔积液 肝左叶增大 急性胃扩张 溺水等 71 四 脾脏叩诊 左腋中线9 11肋 长度约4 7cm脾浊音区扩大 脾肿大脾肝浊音区缩小 左侧气胸 胃扩张 肠胀气等 五 移动性浊音 方法 因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音 提示有腹水 平卧位 1000ml以上游离腹水肘膝位 500ml以上液体 72 巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别巨大卵巢囊肿浊音区在中腹部巨大卵巢囊肿浊音区不移动巨大卵巢囊肿尺压试验 73 74 六 膀胱叩诊 判断尿潴留 七 脊肋角叩痛 肾炎 肾盂肾炎 肾结石 肾结核 肾周围炎 75 六 腹部常见病变的主要症状和体征 一 消化性溃疡 二 急性腹膜炎 三 肝硬化 四 急性阑尾炎 五 肠梗阻 六 腹部肿块 76 一 消化性溃疡 消化性溃疡主要指发生在胃 十二指肠的慢性溃疡 呈世界性分布 临床常见 男性多于女性 DU GU 3 1可发生于任何年龄 青壮年多见 DU发病较早 约比GU早十年 77 图1A胃角溃疡0 6 0 5cm 活动期 78 图2B十二指肠球部溃疡0 7 0 5cm 活动期 79 临床表现 典型病例三大特点 1 慢性病程2 周期性发作3 节律性