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1、咸丰县中医医院外一科陈美琳 压力性损伤指南解读 关于压疮指南 3 27 2020 由美国压疮顾问小组将压力性损伤 压疮 分期中 将压力性溃疡这一术语改为 压力性损伤 不管完整和溃烂的皮肤损伤 压力性损伤 该术语更改更能准确地描述其损伤 指南更新内容 3 27 2020 先前压疮分期系统中所用的阿拉伯数字 stage1 2 3 代替罗马数字 先前分期系统中的 可疑深部组织损伤 中的 可疑 一词被去除 在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴 阿拉伯数字 stage1 2 3 4 取代罗马数字 I II III 压疮的进展不是由1期逐步进展到4期压疮愈合不是从4期逐步恢复
2、到1期 反对 逆向 评估愈合分期欧洲开始用 分类 category 取代 分期 stage 美国仍使用 stage 但是强调不能循序或逆序评估 可疑深部部组织损伤 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色 栗色或紫色 或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现可迅速发展暴露组织缺失的实际程度 即使最佳照护 也可能缓解而不出现组织缺失如果可见坏死组织 皮下组织 肉芽组织 筋膜 肌肉或其他深层结构 说明这是全皮层的压力性损伤 不可分期 3期或4期 医疗器械相关压力性损伤 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 这
3、一类损伤可以根据上述分期系统进行分期黏膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖特点 这一类损伤无法进行分期 新的定义范畴 回顾 淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期 期压疮 期压疮 期压疮 期压疮不可分期可疑深部组织损伤期 压疮分期 压力性损伤 压力性损伤分期 骨隆突处 医疗器械处 1期 2期 3期 4期 深部组织损伤 不可分期 医疗器械相关压力性损伤 黏膜压力性损伤 医疗器械相关压力性损伤可用国际分期系统进行分期 黏膜压力性损伤尚无分期系统 指南更新内容 3 27 2020 最新的 压力性损伤 分期系统包括了以下定义 压力性损伤 是发生皮肤和
4、 或潜在皮下软组织的局限性损伤 通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤 该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛 剧烈和 或 长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现 皮下软组织对压力和剪切力的耐受耐受性受环境 营养 灌注 合并症和软组织的条件的影响 指南更新内容 3 27 2020 1期压力性损伤 指压时红斑不会消失 非苍白性发红 局部组织表皮完整 出现非苍白性发红 深肤色人群可能会出现不同的表现 局部呈现的红斑或感觉 温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化 颜色变化不包括紫色或褐红色变色 出现这些颜色可能表明深部组织损伤 如果出现1期压疮 需
5、要采取措施防止其损伤程度继续加重 加深 并注意预防其他部位发生压疮 压力性损伤分期 1期 指压不变白红斑 皮肤完整 关键特点 皮肤完整皮肤发红指压发红皮肤 移开手指后皮肤不变白无时间限定 没有30分钟恢复的说法 指南更新内容 3 27 2020 2期压力性损伤 部分真皮层的损失部分真皮层缺失 伤口床是有活力的 基底面是粉红色或红色 潮湿 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡 但不会暴露脂肪层和更深的组织 不存在肉芽组织 腐肉和焦痂 不良的环境和骨盆和脚跟皮肤受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤 该期应与潮湿相关的皮肤损伤 MASD 如尿失禁性皮炎 IAD 擦伤性皮炎 ITD 医用胶粘剂相关的皮肤
6、损伤 MARSI 或创伤性伤口 皮肤撕裂 烧伤 擦伤 区分 压力性损伤分期 2期 部分皮层缺失 可见真皮层 创面有活性 呈粉色或红色 湿润状态 也可表现为浆液性水疱 完整或破损 关键特点 部分皮层破损 深度 2 可为完整 破损的浆液性水疱无腐肉与淤伤与其它类型伤口区分 指南更新内容 3 27 2020 3期压力性损伤 全层皮肤缺损全层皮肤缺损 溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边 上皮内卷 现象 腐肉和或焦痂可能存在 深度按解剖位置而异 皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面 在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的 包括鼻梁 耳朵 枕部和踝部 潜行和窦道也可能存在 但不暴露筋膜 肌肉
7、肌腱 韧带 软骨和骨头 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度 即出现不明确分期的压力性损伤 压力性损伤分期 3期 全皮层皮肤缺失 关键特点 全皮层破损可见皮下脂肪 肉芽组织可能存在腐肉 但腐肉不掩盖组织缺失深度无肌肉 肌腱 骨骼外露可有窦道 潜行 指南更新内容 3 27 2020 4期压力性损伤 全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失 溃疡面暴露筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨或骨溃疡 伤口床可见腐肉或焦痂 上皮内卷 潜行 窦道经常可见 深度按解剖位置而异 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度 即出现不明确分期的压力性损伤 压力性损伤分期 4期 全皮层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜
8、肌肉 肌腱 韧带 软骨或骨头 关键特点 全皮层破损筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨或骨头外露可有腐肉 腐肉不掩盖组织缺失深度可有窦道 潜行 指南更新内容 3 27 2020 压力性损伤分期 不可分期掩盖了全层组织和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度 一旦腐肉和坏死组织去除后 将会呈现3期或4期压力性损伤 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂 即干 附着的 贴壁 完整 无红斑或波动感 时不应将焦痂去除 压力性损伤分期 不可分期 全层皮肤和组织缺失 由于被腐肉和 焦痂掩盖 不能确认组织缺失的程度 关键特点 腐肉或焦痂掩盖创面无法判断实际深度清除腐肉或焦痂后 可判断处于3期还是4期
9、 指南更新内容 3 27 2020 深部组织压力性损伤 持久性非苍白性发红 褐红色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现局部持久性非苍白性发红 褐红色或紫色变色或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水泡 在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化 在深肤色人群中变色可能会有不同 在骨隆突处强烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现 伤口可能会迅速发展 来呈现真正的组织损伤或可能经过处理没有出现组织损伤 如果出现坏死组织 皮下组织 肉芽组织 筋膜 肌肉或其他潜在结构 这表明全层组织损伤 不明确分期 3期或4期压力性损伤 不能使用深部组织损伤来描述血管 创伤 神经病学 或皮肤病学的条件 指南更新内
10、容 3 27 2020 医疗设备相关压力性损伤 这描述了病因 使用该分期系统进行分期 医疗设备 装置设计和用于诊断或治疗的目的 由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状 应该使用该分期系统进行分期 医疗器械相关压力性损伤 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖特点 这一类损伤无法进行分期 压力性损伤分期 2014版国际压疮指南 的意义 3 27 2020 1 从新指南的编撰角度看 本指南由全球三大顶级权威机构EPU
11、AP 欧洲压疮专业委员会 NPUAP 美国压疮专业委员会 Pan PacificPIA 泛太平洋地区压疮专业委员会 联合统一编写和发布 日本压疮协会参与协助编写 这意味着原 2009版欧美压疮指南 和 2012版泛太平洋压疮指南 的所有分歧得到了统一并达到了新的高度和学术先进性 成为欧 美 澳 亚 部分 大洲共同承认的唯一指南 同时老版的这两份指南都不再被推荐指导临床 全书共有575项推荐 其中A类6项 极高等级 B类71项 高等级 c类498项 一般等级 其中A类及B类等级推荐一共仅77项 属于高等级以上证据 2014版国际压疮指南 的意义 3 27 2020 2 从新指南的内容角度看 根据
12、近年的全球新研究成果 收纳了压疮盛行率与发生率 预防性皮肤护理 预防性使用敷料 微环境管理 处理生物膜 预防和治疗足跟部压疮 医疗器械相关压疮7个方面的新内容 其中6项内容与压疮预防相关 可以看出 近年的全球热点大都集中在压疮预防方面 进一步印证了 预防是最好的治疗 的全球共识 并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域 2014版国际压疮指南 的意义 3 27 2020 2 从新指南的内容角度看 除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需执行的推荐项目外 本指南还就特殊高危人群做出了各自分别的附加建议单独成章 这些人群是 肥胖症 危重症 老年人 小儿 手术室病人 脊髓损伤患
13、者 姑息治疗患者 可以看出ICU OR 肿瘤 儿科 骨科等将是未来被更加重点关注的科室 新指南新增了 指南的临床应用及教育指导 章节 更有助于新指南的推广 培训和使用 证据强度 SOE 和推荐意见强度 SOR 3 27 2020 证据强度 SOE 推荐意见强度 SOR 强正向推荐 明确要做 弱正向推荐 很可能要做 非特定性推荐 弱负向推荐 很可能不做 强负向推荐 明确不要做 压疮的预防 3 27 2020 结构化风险评估的总体推荐意见1 尽快进行结构化风险评估 不超过入院后8小时 以鉴别有压疮风险患者 SOE C SOR 2 根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估 SOE C SOR 3
14、 若患者情况有显著变化 则进行再次评估 SOE C SOR 由于压疮的形成对患者个人和卫生服务资源都造成了负担和影响 所以可以接受的做法应该是对患者个人进行风险评估 目的是找出存在潜在风险的患者 从而制定并执行个体化预防措施 压疮的预防 3 27 2020 结构化风险评估的总体推荐意见4 每次风险评估时 都要进行全面的皮肤检查 以评价完好的皮肤是否有任何变化 SOE C SOR 5 记录下所有的风险评估工作 SOE C SOR 6 经确认有发生压疮风险的患者 应对其制定并执行以风险为基准的预防计划 证据级别 C SOR 压疮的预防 3 27 2020 风险评估工具1 当使用风险评估工具时 认识
15、到有其他的风险因素 并使用临床判断 SOE C SOR 警告 评估患者的压疮风险时 不可仅依赖风险评估工具的结果 2 使用风险评估工具时 选择的工具应该适用于该人群 是有效而可靠的 SOE C SOR 压疮的预防 3 27 2020 进行皮肤及组织评估1 对于存在压疮风险的患者 进行全面的皮肤评估 入院后8小时内尽快评估 或在社区诊所首诊时评估 作为每次风险评估的组成部分 根据临床条件和患者风险程度 持续进行评估患者出院前评估 SOE C SOR 2 经确认有压疮风险的患者 检查其皮肤有无红斑 SOE C SOR 3 每次皮肤评估时要纳入如下要素 皮温水肿受检组织相对于周围组织的组织一致性的改
16、变 SOE B SOR 4 对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次 查看周围组织有无压力相关的损伤 压疮的预防 3 27 2020 预防性皮肤护理1 摆放患者体位时 尽量避免使红斑区域受压 SOE C SOR 2 保持皮肤清洁干燥 SOE C SOR 3 不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤 SOE C SOR 4 制定并执行个体化大小便管理计划 SOE C SOR 5 使用护肤品 防止皮肤接触到较大的湿度 从而降低压疮损伤风险 SOE C SOR 6 考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润 以降低皮损风险 SOE C SOR 压疮的预防 3 27 2020 新兴的压疮预防疗法微环境控制1 选择支撑面时 考虑是否有附加特征的需求 如控制温湿度的能力 SOE C SOR 2 不要将热装置 如热水瓶 热垫 电褥子 直接放在皮肤表面上或压疮上 SOE C SOR 压疮的预防 3 27 2020 新兴的压疮预防疗法预防性敷料1 考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮 SOE B SOR 2 选择预防性敷料时要考虑 敷料控制微环境的能力 贴敷及去除的容易程度
