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1、胎儿生长受限 2020 3 27 1 一 病例介绍 基本资料26床 陈晨 女 31岁 已婚 于2018年01月25日因 停经33 2周 发现胎儿偏小10天 入院 入院诊断 G2P0孕33 2周待产LOA胎儿生长受限 2020 3 27 2 现病史 平素月经规则 5 30天 量中 无痛经 LMP 2017 06 04 EDC 2018 03 11 停经早期无纳差不适 否认孕早期病毒感染 放射线及其他有害物质接触史 停经18周始感胎动 孕期建卡 定期产检 期间胎心 胎动 血压 唐氏筛查 B超筛查 糖耐量检查等均无明显异常 01 15至我院查B超示胎儿偏小 BPD74mm FL56mm 予果糖及氨基
2、酸静滴营养治疗 现无阴道见红 无腹痛腹胀 今至我院复查B超未见明显增长 予收住入院 既往史 否认心肝肺肾疾病史 否认 肝炎 结核 病史 否认传染病史 无手术外伤史 否认药物及食物过敏史 无癫痫史 按计划免疫接种 否认有高血压 糖尿病等家族史 2020 3 27 3 二 体格检查 T 36 5 P 70次 分R 20次 分BP 115 75mmHg身高155cm 体重74kg 发育正常 营养中等 面容自然 神志清晰 乳房丰满 乳头凸 心率84次 分 律齐 妊娠腹 未触及宫缩 肝脾肋下未触及 脊柱四肢无畸形 活动自如 双下肢水肿 生理反射正常存在 病理反引未引出 2020 3 27 4 三 产科检
3、查 宫高34cm 腹围93cm 估计胎儿大小1100g 胎方位LOA位 胎心140次 分 胎心位置左下 强度中 先露头 位置 3 未入盆 胎膜未破 宫颈质地软 前位 宫颈长度2cm 宫口未扩张 骨盆外测量 髂前上棘间径24cm 髂嵴间径27cm 骶耻外径19cm 坐骨结节间径9cm 四 实验室及器械检查B超 2018 01 25 本院 BPD7 5cm 枕额径11 4cm AC 29 4cm AFI 14 4cm 胎盘下缘达内口 示单胎头位 2020 3 27 5 五 定义 胎儿生长受限 fetalgrowthrestriction FGR 是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第
4、10百分位数 足月胎儿出生体重 2500g 低于第3百分位数属于严重FGR FGR可致死胎 早产 低出生体重 胎儿缺氧 新生儿窒息 胎粪吸入综合征 远期将影响神经行为发育 并增加代谢综合征的发生风险 我国的发生率为6 39 是围生儿死亡的第二大原因 6 2020 3 27 7 由于抑制生长的因素在妊娠早期致胎儿内部异常或遗传因素引起 其特点 胎儿体重 身长 头围均相称 但小于该孕龄的正常值 主要病因为先天性或染色体病变 病毒或弓形体感染 中毒或辐射等 日后常有脑神经发育障碍 内因性均称型 外因性不均称型 孕晚期胎儿发育受有害因素的影响而致发育异常 往往是由于妊娠高血压疾病 慢性高血压 糖尿病等
5、致胎盘功能不全所致 其特点 胎儿身长 头径与孕龄相符而体重偏低 外因性均称型 由外因致病因素如缺乏叶酸 氨基酸 微量元素或有害药物在整个孕期发生影响 致胎儿发育受限 身长 体重 头围相称 但均较小 其后果类似内因性发育迟缓 六 分类 2020 3 27 七 FGR的预测 危险因素 A 产次 B 超声检查 C 2020 3 27 8 七 FGR的预测 孕母胎儿胎盘脐带 危险因素 2020 3 27 9 高龄 合并慢性疾病 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 营养不良或低体重 药物暴露与滥用 八 孕母的危险因素 2020 3 27 10 九 FGR的胎儿危险因素 2020 3 27 11 十
6、FGR的胎盘脐带危险因素 2020 3 27 12 脐带因素 脐带过细 脐带打结 脐带扭转等脐带真结图片 2020 3 27 13 十一 产次 第一胎发生FGR的产妇 二胎FGR风险上升 第一胎 第二胎 2020 3 27 14 2020 3 27 十二 FGR的诊断 15 十三 超声检查 如果孕妇具有FGR高风险 应在19 23周超声时检测子宫动脉 脐动脉血流 胎儿各系统及胎盘状况 尤其脐带胎盘附着位置 通过早孕期妊娠囊大小及头臀径评估胎龄 测量双顶径 胸围 腹围 头围 股骨长等生长指标 判断胎儿宫内生长情况 估计胎儿体重是否符合孕周 双顶径 BPD 孕期每周平均应增长2mm 发现BPD每周
7、增长 2mm 或每3周增长 4mm 或每4周增长 6mm 考虑FGR 羊水量与胎盘成熟度 多数的FGR可能有羊水过少 胎盘老化 2020 3 27 16 十四 体格检查 一般情况发育 营养状况 血压 连续监测孕妇体重变化 体重增长情况评估孕妇的体重 宫高 腹围宫高 腹围是否符合孕周 子宫形态是否异常孕26周后发现宫高测量低于正常数值3cm以上 或宫高无增加 需要进行胎儿超声估重及羊水量检测 2020 3 27 17 2020 3 27 18 阿司匹林 戒烟 低分子肝素 FGR的预防 对于有胎盘血流灌注不足疾病史 如FGR 子痫前期 抗磷脂综合征 的孕妇 可以从妊娠12 16周开始服用小剂量阿司
8、匹林至36周 妊娠期应停止吸烟 抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病的预后 对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效 但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持 亦没有充分证据支持其预防应用 2020 3 27 19 吸氧 营养 FGR的预防 虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重 降低围产期病死率 但目前仍缺乏充证据支持孕妇常规吸氧来治FGR 增加饮食 补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR 2020 3 27 20 3 生物物理评分 生物物理评分正常 则1周内胎死宫内的发生率较低 但生物物理评分对于预测妊娠 32周 胎儿体重 1000g的FGR的效果并不理想 2 胎儿电子监护 目前尚无
9、明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGR的围产儿病死率 因此 虽然无应激试验可以反映胎儿健康状况 但不应该作为监测FGR胎儿宫内状况的唯一手段 1 羊水量监测 超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足 十五 FGR的监测 2020 3 27 21 十六 护理问题 焦虑与担心围生儿安危有关知识缺乏缺乏对围生儿不良影响的相关知识有胎儿受伤的危险与胎儿生长受限 胎盘功能减退有关 2020 3 27 22 十七 治疗与护理措施 01 卧床 左侧卧位 利于肾血流量和肾功能恢复 改善子宫胎盘供血 02 氧疗 FGR的胎儿有慢性血氧过低 通过氧疗可改善胎儿酸碱平衡 03 葡萄糖 碳水化合物
10、是胎儿生长发育的主要营养成分之一 每日5 GS500ml与能量合剂加维生素Civgtt 04 复方氨基酸ivgtt 也可口服复合氨基酸片 可见胎儿双顶径明显增加 寻找并去除病因 越早期治疗效果越好 孕32w前干预预后较好 05 05 低分子肝素钙 4000UI H 每日一次 连续1 2周 2020 3 27 23 十七 治疗与护理措施 06 教会其自数胎动的方法 指导自数胎动 07 心理护理 讲解相关知识 帮助孕妇树立信心 积极配合治疗护理 2020 3 27 24 十八 产科处理 经过治疗后胎儿生长发育迟缓被纠正 胎盘功能和胎儿宫内状况良好 可继续妊娠至足月 1 如治疗效果不满意 胎盘功能不
11、良 羊水减少应考虑终止妊娠 2 如产科并发症或内科合并症病情加剧 须终止妊娠 3 分娩时应加强对胎儿情况的监护 4 对新生儿近期和远期必须随诊 注意其体格生长发育和智力发育情况 5 2020 3 27 25 十九 FGR的分娩方式 单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征 若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向 须行剖宫产尽快终止妊娠 剖宫产 FGR的孕妇自然临产后 应尽快入院 行持续胎儿电子监护 阴道分娩 2020 3 27 26 二十 预后 2020 3 27 FGR儿出生后的发育FGR儿以后个体生长发育很难预测 一般对称性或全身性FGR在出生后生长发育缓慢 相反 不对称型FGR儿 出生后生长发育可以很快赶上 FGR儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测 1979年 Vohr报道早产的小于胎龄儿 在18 24个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似 1983 Vohr等长期随访小于胎龄早产儿 预计其有良好的预后 1992年 Low等在9 11年长期随访研究 发现有一半的FGR儿存在学习上的缺点 接着Blair等报道FGR儿易发生脑瘫 27 THANKYOUVERYMUCH 2020 3 27 28 2020 3 27 29
