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1、缺血性卒中的临床诊断及治疗新进展 阜阳市人民医院神经内科李宗友 1 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 2 流行现状 四高 发病率高 死亡率高 致残率高 复发率高 脑血管病与心脏病 恶性肿瘤构成了世界死亡率最高的三大疾病 3 脑卒中的危险因素 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 4 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营
2、养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 脑卒中的危险因素 5 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个 drink 每周饮酒4次以上可能对心脑血管有保护作用 即适量饮酒可防止脑卒中 较大量饮酒则增加脑卒中的危险度 6 饮酒 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 喝酒者应适度 不可酗酒 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 7 卒中的分类 8 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出
3、血 穿支动脉病 腔隙性 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 动脉粥样硬化性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 9 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 腔隙性 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 动脉粥样硬化性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 10 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 腔隙性 心
4、源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 样硬化动脉粥性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 11 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 腔隙性 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 动脉粥样硬化性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 12 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 腔隙性 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心
5、室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 动脉粥样硬化性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 13 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 腔隙性 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他 隐匿性卒中 其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛 血管痉挛药物滥用其他 动脉粥样硬化性脑血管病 低灌注 动脉源性栓塞 15 85 20 25 20 30 5 14 临床神经血管检查 15 病史询问 发病时间发病体位诱发因素时间概况 16 触诊 颈动脉桡动脉 搏动强度对称性异常搏动感 17 血压测
6、量 双侧血压 18 脑供血动脉听诊 合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压 19 脑供血动脉听诊区 20 选择适当的辅助检查 21 越来越多的辅助检查 22 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 23 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 24 CT 25 脑梗死的CT影像表现 26 急性期脑梗死 27 Embo
7、licPattern onDWI 28 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 29 颈动脉双功能超声 Dupplex 30 颈动脉二维超声成像 31 正常CCA ICA ECA血流图 32 经颅多普勒超声 TCD MCA 33 CTA 34 CTA 35 CTA 36 CTA 37 MRA 38 DSA 39 DSA 40 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他
8、脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 41 脑血流量与脑血流阈 42 影像表现 CBF和脑组织改变的关系 43 脑灌注成像 MR 灌注 成像MR动态磁敏感对比成像MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像 44 CT灌注成像 图像后处理 45 CT灌注成像 46 BT PFI 47 DWI PWIMismatch 48 49 PET 50 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 51 纤维束成像 52 纤维束成像 53 ASL FAIR PhoticS
9、timulus CO2inhaled 54 fMRI 55 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 56 卵圆孔未闭 57 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 58 危险因素评估 59 缺血性卒中的诊断步骤 60 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制
10、卒中的严重程度病人因素 61 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 卒中 假卒中缺血性卒中 出血性卒中 静脉系统血栓 62 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度 63 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 血管病变部位 心脏 大动脉 主动脉弓
11、 颈部血管 颅内血管 血管损伤的原因 心脏 附壁血栓 AF 瓣膜病 PFO 心内膜炎 血管 动脉粥样硬化中度狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎 64 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 传统危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 血脂异常 易栓症 抗磷脂抗体综合征 红细胞增多症 血小板增多症 高纤维蛋白原血症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 ATIII缺乏症 凝血酶变异 其他 高同型半胱氨酸血症 65 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血
12、管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学 分水岭梗死血管痉挛 66 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 临床 NIHSS影像 部位 大小 67 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向 68 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素
13、卒中机制卒中的严重程度病人因素 卒中 假卒中缺血性卒中 出血性卒中 静脉系统血栓 缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度 血管病变部位 心脏 大动脉 主动脉弓 颈部血管 路内血管 血管损伤的原因 心脏 附壁血栓 AF 瓣膜病 PFO 心内膜炎 血管 动脉粥样硬化中度狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎 传统危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 血脂异常 易栓症 抗磷脂抗体综合征 红细胞增多症 血小板增多症 高纤维蛋白原血症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 ATIII缺乏症 凝血酶变异 其他 高同型半胱氨酸血症 原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性
14、梗死血流动力学 分水岭梗死血管痉挛 临床 NIHSS影像 部位 大小 年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向 69 完整的诊断是个体化治疗的基础 进展性卒中的治疗 70 遵守卒中治疗游戏规则 循征医学 临床指南 临床路径 制定指南的基础 指南实施的工具 临床实践 GAP 71 AHA ASA指南2003 推荐 紧急确定神经症状的原因 筛选rtPA治疗的禁忌征 提供紧急生命支持 气道 呼吸 循环 必要时降低升高的血压 谨慎 发病3小时内合适的病人 按照NINDS的入选标准 给予rtPA 0 9mg kg 最大90mg 其他大多数病人在 24小时给予阿司匹林 预防和 或治疗急性 亚急性内
15、科或神经科并发症 包括 1早期移动 2皮下抗凝剂和 或弹力袜预防卧床病人DVT 3有感染并发症给予抗生素 4抽搐病人给抗癫痫药物 不常规预防 5内外科手段治疗颅内压升高 72 AHA ASA指南2003 不推荐 溶栓 24小时给阿司匹林 或用阿司匹林代替rtPA 溶栓24小时内 或无影像学检查除外ICH 而是用紧急抗凝 UFH LMWHs 通过血液流变学途径改善血流 颈动脉内膜剥脱术 研究除外 对脑水肿使用皮质类固醇 73 AHA ASA指南2003 待证实 对大血管闭塞 如MCA 发病6小时内病人动脉溶栓 GPIIb IIIa拮抗剂类抗血小板治疗 神经保护治疗 其他 血管内治疗 74 急性期
16、治疗策略 评价 诊断和接诊 紧急药物治疗 静脉溶栓 预防复发防止并发症 可能的药物治疗 动脉溶栓GPIib IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法 0小时 0 3小时 3 8小时 8 48小时 75 急性缺血性卒中的辅助检查 所有病人脑CT 在大的中心可以考虑脑MRI 心电图血糖血电解质肾功能检查全血细胞计数 包括血小板计数凝血时间 PT 国际标准化率 INR 活化部分凝血酶原时间 APTT 选择性病人肝功能检查毒物筛查血酒精测定妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析 如果怀疑低氧血症 腰穿 如果怀疑SAH 且CT未发现血 脑电图 怀疑癫痫 76 治疗 卒中单元 StrokeUnit 溶栓治疗神经保护治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗抗凝治疗他汀类降脂药手术和血管内介入治疗血压管理 77 治疗 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法 首先是卒中单元 StrokeUnit 其次是溶栓治疗 但是 绝大多数患者就诊时间已超过6h 因此 预防卒中比治疗更重要 78 StrokeUnit StrokeUnit工作人员包括 临床医生 专业护士 物理治疗师 语言训练师和社会工作者 79 我国卒中治疗的现
