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1、1 张掖市中医医院功能科李梅 经直肠前列腺超声的临床应用 2020 3 27 2 一 前列腺的解剖基础 一 前列腺的位置前列腺位于膀胱颈下的尿道前列腺部 包绕该处尿道周围 其上界膀胱颈 下抵泌尿生殖隔 上为膀胱 下为盆底 前侧为耻骨联合 中间间隔耻骨后间隙 中填脂肪 血管及纤维组织等 后上有精囊 后侧紧贴直肠 二 形态正常前列腺形如栗状 但长轴较长 或称似慈姑形 上侧为基底部 扁圆饱满 下侧尖形 细圆 正常前列腺上端宽大为底部 又称膀胱部 下端为尖部 2020 3 27 3 一 前列腺的解剖基础 三 前列腺的大小解剖学称为前后径 厚径 约2cm 上下径 长径 约3cm 左右径 宽径 约4cm
2、临床常以重量20g以下为正常前列腺大小的标准 但前列腺的比重为1 05g 如按解剖的体积大小计算则为13g左右 四 组成及结构对前列腺传统的解剖结构是分叶的概念 把前列腺的构成划分为五叶 五叶的分布如下 前叶介于两侧叶与尿道之间 中叶楔形 上宽下尖 位于尿道后 两侧叶及射精管之间 中叶肥大可形成膀胱悬臃垂 后叶射精管后下方 中叶 两侧叶及尿道的后方 侧叶位于两侧外侧部 左右各一 2020 3 27 4 一 前列腺的解剖基础 前列腺横径4cm 前后径3cm 上下径2cm 形态 横切呈倒置栗子形 纵切难显全貌 实质呈细小光点低回声 均匀分布 包膜整齐而明亮 2020 3 27 5 二 前列腺超声检
3、查方法 经腹部检查前列腺 患者在膀胱适当充盈下 取仰卧位 常规腹部超声检查 经直肠内检查前列腺 使用直肠腔内探头 频率5 9MHz CDFI显像宜采用低速血流设置 检査前排便 患者取左侧卧位 屈胯屈膝 检查时探头涂耦合外套橡胶套 再涂耦合剂 徐缓插入直肠内 2020 3 27 6 三 前列腺的正常超声表现 正常前列腺声像图 形态 形似板栗大小 长24 34mm 宽35 48mm 厚23 32mm包膜 呈形态整齐的增强光带内部回声 细密光点 分布均匀 2020 3 27 7 三 前列腺的正常声像图 左图为经腹部前列腺横切及纵切声像图右图为经直肠前列腺纵切及横切声像图 2020 3 27 8 20
4、20 3 27 9 经直肠超声方法检查前列腺 直肠内 可以获得前列腺的横断面和矢状面 对于前列腺显示更加清晰 2020 3 27 10 四 前列腺炎的超声表现 1 急性前列腺炎 前列腺外形饱满 体积轻度或中度增大 左右两侧可不完全对称 包膜回声完整 十分清晰 内部回声均匀减低 或有不规则回声减低区和无回声区 后者提示急性前列腺炎合并脓肿 经直肠指诊实时超声观察 或直肠探头直接加压扫查可见前列腺质地较软和压迫变形 该区内部无回声区内有液体流动征象 彩色超声检查 经直肠 可见病变区域脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富 扩张的血管 前列腺炎为中年男性常见病 可与精囊炎 附睾炎合并发生 有急性和慢性之分
5、 临床诊断本病的患者 约19 其声像图表现阴性 2020 3 27 11 四 前列腺炎的超声表现 2 慢牲前列腺炎 前列腺各径测值轻度增大 或增加不明显 两侧保持对称 前列腺轮廓和包膜回声清晰 完整 但可有轻度起伏不平 一般无明显隆起 内部回声不规则性增多 分布不均 常伴有钙化 结石引起的强回声 声像图可分为限局性 似高回声结节 和弥漫性 不规则回声 两种 应与前列腺癌鉴别 对邻近器官组织无继发性压迫或侵犯现象 精囊 膀胱 肛门括约肌等结构形态无异常 2020 3 27 12 五 前列腺增生的超声表现 良性前列腺增生亦称前列腺增生症 1 前列腺增生的好发部位主要发生在移行区 偶而在尿道周围组织
6、发生 即内腺区 形成单个或多个腺瘤结节 脉瘤结节自两侧压迫尿道 使膀胱颈部两侧向上隆起 中叶肥大 膀胱颈下结节增生 使尿道向前移位并引起膀胱向上隆起 中叶肥大 腺瘤结节可有以下类型 纤维肌瘤型 瘤内腺体很少被螺旋状纤维肌束分开 囊型腺瘤型 瘤内腺体中度增生 分泌物增多 腺管扩张呈囊性 管状腺瘤型 多数分支小管腺体增生活跃 紧密排列 2 腺区 中央区 周缘区 有外压性萎缩 简称外腺萎缩 它 包绕 增生的内腺 有时薄如橘皮 临床称为 外科包膜 3 良性前列腺增生合并弥漫性前列腺炎者占30 由于增生结节压迫导管引起腺内小囊肿 还可以产生局部小梗塞区 2020 3 27 13 前列腺增生模式图 202
7、0 3 27 14 五 前列腺增生的超声表现 前列腺增大 各径线增大 尤其前后径增大更为重要 前列腺形态发生变化 接近圆球形 向膀胱腔凸出 内外腺比例异常 正常内外腺比例约为1 1 前列腺增生时 内腺增大 外腺受压 二者比例可达2 5 1直到7 1或以上 出现增生结节 多数病例出现 单个或多个 呈低或中等回声 前列腺结石 内外腺之间呈弧形排列 膀胱壁小梁小房形成 残余尿和尿潴留 2020 3 27 15 前列腺增生经腹超声与经直肠超声效果对比图 2020 3 27 16 经腹壁超声测量所得前列腺体积较经直肠超声测量所得前列腺体积约增加20 经直肠超声测量前列腺比经腹壁超声测量准确 经腹壁超声测
8、量前列腺前后径 上下径及计算体积较实际情况数值偏大 前列腺增生经腹超声与经直肠超声效果对比图 经腹壁超声探查 患者前列腺大小为54 49mm 经直肠超声探查 患者前列腺大小为52 41mm 2020 3 27 17 前列腺增生症1度声像图 2020 3 27 18 前列腺增生症2度声像图 2020 3 27 19 前列腺增生症3度声像图 2020 3 27 20 巨大前列腺增生声像图 2020 3 27 21 前列腺增生超声测量 前列腺增生内腺超声测量和内外腺比值测定前列腺增生正常组平均值标准差平均值标准差内腺宽径cm3 71 21 50 2内腺最大径cm4 01 41 70 2内腺宽 全腺宽
9、0 660 16O 33O 04内腺前后径 全腺前后径0 770 160 570 10 超声检查是前列腺增生的首选影像诊断方法 其效果优于CT和MR 对典型的病例 经腹超声即可有助于诊断 对于因肥胖 难以充盈膀胱等检查困难者 经会阴超声检查极有帮助 在具有设备的条件下 采用经直肠超声可以作出更准确的判断 后者对于不典型病例或需与前列腺癌等病鉴别时很有帮助 2020 3 27 22 六 前列腺结石超声表现 前列腺结石 calculusoftheprostate 是指发生在前列腺腺泡内的结石 有人将前列腺结石分为真性前列腺结石与假性前列腺结石两类 前者指前列腺腺泡内结石 后者指前列腺尿道段或后尿道
10、相通的囊腔内 也有人指出 嵌于前列腺部尿道的结石与尿道囊性扩张内的结石应属尿道结石 与前列腺结石不可混淆 前列腺结石是由淀粉样体钙化而成 由前列腺液所含钙盐与磷酸镁沉积而成 2020 3 27 23 单一的前列腺结石很少见 多是多发 散在分布或簇集成团 单一结石很小 圆形或卵圆形 被膜平滑 光洁 呈棕色 灰色或白色 多数结石堆积成团或排列成线 前列腺结石多分布在内腺 合并前列腺增生症的前列腺结石常分布于增生结节与外科囊之间 即内腺后缘 内腺与外腺之间 呈弧形排列 此种表现为前列腺增生症的一个特征 前列腺结石多合并前列腺增生症或前列腺炎 六 前列腺结石超声表现 2020 3 27 24 前列腺结
11、石多数不引起任何症状 多为偶然发现 由干近年影像医学技术的发展 前列腺结石的发现有很大的提高 尤其是经直肠腔内超声检查 对很小的结石即可检出 因为前列腺结石常合并前列腺增生症或前列腺炎 其症状表现膀胱刺激症状和排尿障碍等 常为合并症所致 除前列腺结石很严重 绝大多数无症状 六 前列腺结石超声表现 2020 3 27 25 前列腺结石主要位于内腺 可以簇集多发 形成多个不规则的强回声斑块 也有少见的散在 弥漫分布的多发结石 声像图表现为杂乱的细小强回声点 前列腺增生症合并前列腺结石时 结石的分布常是因增生结节扩大 压挤至内腺后侧缘 在声像图断面上呈线状弧形排列强回声带 因为前列腺结石是沿增生结节
12、后缘覆盖 结石实际是碗状分布 此点在三维声像图的冠状面上可以证实 有的前列腺结石沿尿道分布 连续成线 可能系沿尿道粘膜腺或尿道粘膜下腺发生 如果结石较大 有时难与尿道结石区别 大量的多发结石有时结石声影可严重干扰超声检查的图像显示 使内腺结构难以分辨 严重的大量多发结石 甚至使内腺被充填 呈一团结石 六 前列腺结石超声表现 2020 3 27 26 六 前列腺结石超声表现 2020 3 27 27 前列腺结石诊断标准 1 前列腺内强回声斑块 2 强回声斑块位于内腺 或内腺后缘 3 强回声斑块形态规则 六 前列腺结石超声表现 2020 3 27 28 七 前列腺癌超声表现 1 本病好发于外腺区
13、即 周缘区约占70 中央区8 内腺区约占10 这与良性前列腺增生几乎完全发生于内腺区不同 本病95 为腺癌 起源于腺管 移行上皮者少见 93 早期病变发生在包膜下 约71 癌瘤位于前列腺下1 3处 应加以重视 2020 3 27 29 2 临床分期 美国泌尿学会AUA Whitmore分期方法 A期 早期病变 直肠指诊难以触及 A1期为限局性小结节病变 细胞分化程度良好 可以多年呈隐匿性生长 A2期病变稍大 呈多灶性或弥漫性生长 细胞分化不良 生长迅速 B期 限于前列腺包膜内生长 指诊可触及 1 5cm 仍属早期癌 可采取手术根治方法 B1期结节样病灶相对局限 B2期病变常向前列腺中央浸润扩散
14、 部分肿瘤呈弥漫性生长 可有盆腔淋巴结转移 C期 肿瘤生长超过包膜 指诊易触及 常有淋巴结转移 但无远离器官转移 采取根治手术结合放射治疗 有可能治愈 D期 以前列腺瘤远方转移为特征 以骨转移最常见 前列腺癌局部表现可以呈A期 B期或C期所见 七 前列腺癌超声表现 2020 3 27 30 前列腺癌的声像图表现 1 内部回声异常 内部出现边界模糊不整齐的低回声 图象透声性差 尤以位于外腺为多见 2 硬度增加 3 左右不对称 出现这种表现常已属晚期 4 边界回声异常 早期前列腺边界局部微微隆起 晚期边界不整齐 高低不平 5 前列腺增大和向膀胱腔凸出 不如前列腺增生症明显 6 邻近组织浸润 7 下
15、尿路梗阻并发症 症状轻 不如前列腺增生症重 如肾积水明显 尤其单侧肾积水 应考虑膀胱三角区浸润 8 CDFI 血流较丰富 在癌灶的低回声区出现明显血流增多时 对诊断更有帮助 七 前列腺癌超声表现 2020 3 27 31 前列腺癌声像图分期 七 前列腺癌超声表现 2020 3 27 32 前列腺癌声像图表现多种多样 有时很不典型 常需与良性前列腺增生 慢性前列腺炎 特另是局限性炎症 和前列腺结核等鉴别 前列腺增生与腺癌的声像图比较前列腺增生腺癌好发部位限于内腺外腺起源居多数内腺与外腺内腺呈圆形或椭圆形增大 外腺病变使内腺受压变形 外腺不同程度萎缩 二者分界清楚内外腺组织界限模糊不清包膜完整光滑
16、 回声较强表面隆起 不规则边缘模糊不清内部回声均匀 慢性炎症例外 早期肿物回声较弱 整个腺体回声显得不均匀左右对称一般对称不对称侵犯邻近器官无 但可向膀胱凸出侵犯精囊膀胱等 前列腺癌与前列腺增生的鉴别 2020 3 27 33 超声诊断前列腺癌临床价值 在前列腺癌影像诊断中 超声检查占有最重要的地位 尤其是经直肠超声 其组织分辨力甚至超过CT和MR 经直肠超声引导组织学活检更可为临床可疑早期癌的患者提供病理诊断和鉴别诊断依据 经直肠超声检查癌的敏感性远高于直肠指诊 CDI尚可进一步提高癌的检出率 增加5 10 超声还有助于前列腺癌的分期 其正确率 65 高于MRI 56 和CT 24 但对盆腔淋巴结转移不及MR和CT 对D期诊断尚有赖于核素扫描 2020 3 27 34 经直肠横切面 左侧周缘区 外腺 见低回声结节 结节处彩色血流信号增加 2020 3 27 35 2014年泌尿外科疾病诊疗指南推荐的前列腺癌诊断方法 罗列如下 1 前列腺指检 2 前列腺特异性抗原 PSA 3 经直肠前列腺超声4 前列腺穿刺活检 推荐经直肠前列腺超声引导下活检 5 MR 及CT等 2020 3 27 3
