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1、学经典 做临床 师法不泥方 北京路志正中医研究院国医大师路志正学术继承人全国第二批优秀中医临床人才主任中医师李福海 1 2 经方的概念 自古对经方的理解不外有两种 1 泛指古人流传下来 行之有效 可以重复使用的方剂2 专指张仲景 伤寒论 和 金匮要略 中的方子 一般现在专指后者 3 4 张仲景所流传的经方特点 张仲景的贡献 六经辨证体系 开创辨证论治的先河中医辨证论治 是中医学哲学理论与临床实践的结合 是中医治病技术走向成熟的标志 张仲景经方 组方严密 疗效确切 成为后世组方用药的典范 5 何为经方派 单纯使用经方 从组方用药到剂量 完全遵循张仲景原方 象近代曹颖甫 刘渡舟等大师 以及日本的一
2、些学者 还有一类 就是遵循经方之法 而不泥仲景原方 如李东垣 叶天士 当代国医大师路志正教授等 6 读方三年 便谓天下无病可治 治病三年 便谓天下无方可用 7 路志正教授简介 从医70余载自幼学习内经 伤寒论 金匮要略 温病等经典 受金元四大家李东垣影响 并吸收叶天士等思想 尊崇脾胃学说 重视脾阳和脾阴 倡导湿病理论 临证多颇有奇效 8 9 路老学术思想简介 脾胃治疗18字方针持中央 运四旁 怡情志 调升降 顾润燥 纳化常 10 湿病理论 北方多湿论百病多因湿作祟 11 路老运用经方特点 取经方之意而不泥原方 桂枝汤 乌梅丸经方合用 12 路老经方运用举隅 患者某 男 70 高级干部 因患急性
3、心肌梗死 做了两个支架 已近两月 仍觉胸闷难以忍受 气短乏力 活动后加重 生气后亦加重 且该患者平素性情急躁 易怒 有时近乎发狂 二便调 口唇紫绀 舌质暗滞 苔黄白腻 脉沉细结代 西医复查支架手术正常 冠脉无再狭窄 用扩冠药无效 既往高血脂 高尿酸3年 13 西洋参10瓜蒌皮20姜半夏12黄连10郁金12菖蒲12炒杏仁9炒薏仁30厚朴花12藿苏梗各12复花12茯苓30薤白15白芍20甘草8炒枳实15 14 另以竹沥汁 生姜为引 药后两周 电话告知 胸闷气短明显减轻 精神明显好转 嘱其再服两周 巩固疗效 随访三个月病情稳定 15 该病人诊断为胸痹 核心问题是湿浊内阻 气机不利 该方立足于气机这一
4、核心环节 而脾胃是气机升降枢纽 所以调节气机首先应健脾 如人参 茯苓 甘草 然后要理气机 化湿浊 象郁金 瓜蒌 枳实 薤白 半夏 黄连 藿苏梗 菖蒲等 此外 气机顺畅与否 还要靠肝的疏泄 要疏肝 柔肝 如白芍 郁金 旋复花 苏梗 杏仁利肺气 所谓肺主一身之气 气化湿亦化 16 该方实际包括了人参汤 小陷胸汤 瓜蒌薤白半夏汤 菖蒲郁金汤 茯苓杏仁甘草汤 芍药甘草汤 旋复花汤 藿朴夏苓汤等多方组合加减 核心运脾化湿理气 解决湿浊阻滞气机 全方未使用活血药 而受到了改善心脏循环效果 金匮要略胸痹篇中共有7首方 均未使用活血药 因为仲景认为胸痹主要病机是湿阻气滞 调理气机是大法 路老这一思路 为心血管
5、病治疗开辟了新途径 17 路老常说 中医治病要有中医思维 不能完全被现代医学思维左右 所谓 冠心病治疗重点不在活血 而在调气 这就是中医思维 18 和阴阳治疗汗证 所谓汗证 就是指出汗异常 包括自汗 盗汗 无汗 中医讲 阳加于阴谓之汗 正常出汗是阴阳和谐的表现 任何影响阴阳和谐的因素都能导致出汗异常 路老治疗汗证 往往详审病机 随证组方 从不拘泥一方一法 19 气虚自汗 阴虚盗汗脾胃虚弱 内湿停留 日久化热 湿热熏蒸 也是导致出汗异常的常见原因 20 伤寒论 论述出汗异常大致有以下几种情况 一是太阳病篇营卫不和证之桂枝汤证 痰热结胸证之大陷胸汤证 还有太阳阳明合病之葛根芩连汤 误汗伤阳之膀胱蓄
6、水证五苓散和胃阳虚之茯苓甘草汤 误下伤阳之附子泻心汤 痰热壅肺之麻杏石甘汤 以及微阴结胸之柴胡桂枝甘草干姜汤证 阳明经热之白虎汤证 阳明腑实证之承气汤证 阳明湿热内蕴之茵陈蒿汤证 21 患者某 男 38岁 患周身多汗三年 自述白天活动 精神紧张 晚上睡眠时均出汗 以胸 臂为主 伴有睡眠易醒 醒后难以再眠 疲乏无力 头晕 心烦 腰酸 遗精早泄 阳痿 易腹泻 舌胖 齿痕 质暗 苔薄黄腻 脉沉小滑 22 前医曾以气虚自汗 阴虚盗汗治疗 玉屏风散 六味地黄丸 青蒿鳖甲汤均无效 23 白天自汗属阳虚 夜间盗汗属阴虚 此为不更之论 然这一病人观其症候 既有心阴虚一面 心烦失眠 盗汗遗精 又有气虚一面 头晕
7、乏力 活动出汗 既有肾虚之象 腰酸 阳痿 早泄 又有脾虚湿热之侯 腹泻 舌胖 齿痕 苔黄腻 病机复杂 24 处方不提倡面面俱到 要尽量抓主要病证 能一元化解释不二元化 多元化 但遇到病机复杂时 要灵活处理有时病机复杂 但用一方一法很难取效 伤寒有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 方和证吻合越多 效果越好 呕而发热 小柴胡汤主之 25 张仲景也用合方 也有加减 古人曾说 大医无方 是学医的最高境界 但是一定是在广泛涉猎前人经验和大量临证经验基础上 医到一定程度处方要凭点感觉 这种感觉应该是多年理论 临床结合悟性的结晶 医者意也 26 临床上阴虚体质和阳虚体质的困惑 27 路老看过病人后 写道 自汗
8、属阳虚 盗汗属阴虚 而本患者形体偏胖 舌苔黄腻 且眠差盗汗 腰酸早泄 属肾虚湿热之侯 宜益气固肾 清下焦湿热 28 茵陈12西洋参10炒麦冬12莲心8黄精12炒防风己各15黄连10炒苍术12炒杏仁9炒薏仁30盐知柏各9怀牛膝15益智仁9芡实15生龙牡各30 29 西洋参 麦冬 莲子心益气养阴清心 补汗出过多之弊 汗为心之液 茵陈 薏仁 黄连清湿热止自汗 防风 防己 杏仁利湿止泻 湿盛则濡泄 知柏 龙牡滋肾阴 潜阳牛膝 益智仁温肾阳 补腰膝 止泻黄精填补肾精所谓阴阳和汗自止 30 服药14剂后出汗基本正常 遗精明显减少 腰酸好转 大便基本成型 31 经方验案举隅 32 经方临证验案举隅 33 1
9、 抑郁症 患者65岁 女性 心烦失眠20余年 西医诊断为抑郁症 服用安定 百忧解多年 夜间睡眠仅能维持两个小时左右 曾服用中药没有明显效果 诊时见其精神萎靡 两目红肿 两眼水汪汪感觉 自述心烦 疲乏无力 有轻生念头 口干渴 小便频数 夜尿4 5次 舌红 苔薄白干 脉细数 34 我看了前医开的方子 小柴胡 酸枣仁汤 黄连阿胶汤 35 根据脉症 病人有以下特点 心阴虚 心火旺 水液代谢障碍 什么样的方子能解决这些问题呢 少阴病 下利六七日 咳而呕渴 心烦不得眠 猪苓汤主之脉浮发热 渴欲饮水 小便不利 猪苓汤主之 36 处方 猪苓15茯苓30阿胶10滑石20泽泻12枣仁30百合30合欢皮30太子参1
10、5莲子心6柴胡12当归10 37 药后一周 病人复诊 自诉还是失眠 但是我观察他精神较以前好多 口渴减轻 主动和我说话 有时还见到一丝微笑 我心想这是好转之象 于是告诉她继续服用 38 两周后三诊 病人自己来看病 说睡眠有改善 已经能睡4 5个小时 口渴明显减轻 小便次数减少 但是还同时用西药 我和她说 药已经开始发挥作用 继续服用两周 39 两周后 病人来诊 说这次精神不好 心烦的厉害 睡眠也不如原来好 我很奇怪 问她最近吃什么别的了 她说 没有 只是把西药停掉了 我于是和她说 西药不能骤停 要等到确切疗效后慢慢减量 于是按照我说的办法 每周减去四分之一片 一个月前 所有西药已经减完 共用了
11、3各多月时间 40 甘麦大枣汤 41 42 2 无汗证 无汗证临床比较少见 也应该按照调理阴阳治疗 43 程某 女 43 汉族 已婚 河北农民 2011年4月3日初诊 自幼未曾出汗 一年四季 无论寒热 还是运动后 都不见汗出 四肢发凉 冬季尤甚 有时周身燥热难忍 但就是不见有汗 随辗转求医 未见疗效 西医诊断植物神经失调 无汗证 亦曾服用中药 不见疗效 随求余诊治 诊时症见皮肤干燥 时值夏季 自述周身燥热无汗 饮食可 睡眠欠安 大便干 小便调 舌体胖 有齿痕 质暗红 苔少 脉沉细 月经正常 44 前医所处之方 有麻黄附子细辛汤 桂枝汤等 45 内经 云 阳加于阴为之汗 可见 出汗即是阴阳和谐
12、阴为之守 是汗之源 阳为之使 是汗之动力 二者缺一不可 论人之无汗 有外感 内伤之分 外感为寒邪束表 汗不得出 仲景有麻桂之剂 内伤则分阳虚 阴虚之别 本例患者 自幼无汗 余无其他不适 知其非外感 四肢发凉 舌体胖 脉沉细为阳虚 皮肤干燥 舌苔少为阴虚 且前医以麻黄附子细心汤 桂枝 附子之类 未曾见效 知其非单纯为阳虚 46 综合论之 为阴阳失和 营卫不调证 治当益肾填精 助阳发汗 遂组成阴阳双调之方 47 柴胡10枳壳15白芍15肉桂6当归15肉苁蓉15生熟地各15女贞子15旱莲草9鹿角霜10砂仁9细辛3通草9甘草9生姜两片大枣3枚 48 方中 桂 姜 鹿角霜 肉苁蓉为温阳之剂 且肉桂 与白
13、芍组成桂枝汤 调和阴阳 与当归 通草 细辛组成当归四逆 温经通脉 二至丸 生熟地为养阴之剂 阴阳双调 柴胡 枳壳 白芍 甘草组成四逆散 调肝健脾理气血 气血通畅 有助阴阳和谐 尤其是鹿角霜为血肉有情之品 即温肾阳 又添肾精 可谓阴阳双补 49 药后7剂 自觉周身微汗 四肢温暖 唯稍觉烦躁 乏力 大便干 随嘱其原方加麦冬10 山药 再进21剂 来电告知 已能正常出汗 随访至今稳定 50 51 3 肺癌胸水 患者袁某 男 58岁 煤矿工人 一月前自觉胸闷 气短 咳嗽 到当地医院检查 发现血性胸腔积液 遂到北京301医院确诊为肺癌晚期 于是求中医诊治 诊时见其面色晦暗 自述胸闷气短 咳嗽 有时痰中带
14、血 左锁骨上淋巴结肿大 饮食尚可 睡眠一般 大便偏干 左胁肋背部部疼痛 舌质暗红 苔黄腻水滑 脉弦滑无力 化验血红蛋白偏低 肝功不正常 52 此为悬饮 并肝火犯肺 处方 葶苈子15杏仁10薏仁30西洋参12炒白术15茯苓30防己15椒目12瓜蒌30半夏9黄连9白花蛇舌草30树舌15甘草9茅根30大枣5枚全蝎蜈蚣各等分 研末冲服 2克 日二 53 一周后 患者复诊 胸片见积液消失 出乎意料 胸闷 气短顿失 精神好转 咳血止 大便转汤 于是上方去茅根 酒军 加黄芪30 山药15 续服两周 54 两周后复诊 精神转佳 上楼已经不再喘息 咳嗽止 大便正常 上方葶苈子减至15 去椒目 续服两周 55 两
15、周后复查化验结果 周围血象基本正常 肝功也恢复 左锁骨上肿大淋巴结消失 56 主症与辅助检查 临床不怕症状多 就怕没症状 单项指标的观察 如肿瘤 结石 息肉 57 肿瘤的调理 总体不应该损伤正气 这也是治疗成败的关键 程钟龄在 医学心悟 中曾说 若积聚日久 邪盛正虚 法从中治 须以补泻相兼为用 若块消及半 便从末治 即住攻击之药 但和中养胃 导达经脉 俾荣卫流通 而块自消矣 更有虚人患积者 必先补其虚 理其脾 增其饮食 然后用药攻其积 这应该作为中医治疗肿瘤的原则 程钟龄在 医学心悟 中曾说 若积聚日久 58 顽固性腹胀 有一女性患者 61岁 患腹胀5年 伴有失眠 心烦 胆怯易惊 气急易怒 曾
16、服用抗焦虑药 以及中医疏肝理气 养心安神等药 没有效果 诊时自诉大便粘滞 身体胖 有齿痕 苔厚腻 脉弦细滑 59 这个病人有两个问题 一是肝气郁结 心神失养 二是脾虚升降失常 气机紊乱 痰湿中阻 60 处方 厚朴15干姜10半夏10生晒参15柴胡12黄芩12胆星9茯苓20合欢皮30枳实15生白术30藿苏梗各12陈皮12 61 二诊后 自述腹胀减轻 睡眠好转 她问我 你这方子很奇怪 没用枣仁 夜交藤 我的睡眠就好了 我说中医治疗失眠要辩证 五脏六腑哪里出现问题 影响了心神 都会出现失眠 你现在是脾胃出了问题 气机不顺畅 所谓胃不和 卧不安 把脾胃调好了 气机顺畅 心神自安 听完后 她很感慨 说还是中医救了我 62 这个方子实际上有几个方子在里面 朴姜夏草人参汤 伤寒论 发汗后 腹胀满 厚朴生姜半夏甘草人参汤主之 这个方子治疗腹胀效果很好 但是要辩证准确 一是腹胀 而是有脾虚的表现 肠胃实热的不能用 第二就是柴芩温胆汤 疏肝 化痰 理气 整个方子主要是在调理气机 服药一周就见效了 后来经过半年间断调理 焦虑 抑郁也消失了 63 肝硬化腹水 患者男性 76岁 核工业专家 腹胀两年 一年前当地
