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1、医院病历质量管理办法为贯彻执行卫生部病历书写基本规范和湖北省护理文书书写要求，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。第一部分医疗病历书写管理一、门诊病历管理：1、按卫生部病历书写规范要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。2、门诊医生应按处方管理办法开具合格处方，未按处方管理办法开具不合格处方的，每张处方扣10元。二、现病历管理：1、未按照卫生部病历书写规范及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。2、下病危
2、通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元（1）未及时记录三级或上级查房的；（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；（6）未按照病历书写规范要求开具医嘱的；以下各项若未按规定执
3、行，每处扣50元（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。三、归档病历
4、的管理：1、归档病历上交时限管理归档病历病人出院7个工作日内必须上交。超出时间：3天的每份扣10元；47天的每份扣20元；814天的每份扣50元；15天的每份扣100元。2、病历质量管理：（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元；（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元；（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣20元；（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣100元。（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；（2）无出院录、入院录、病程记录，危重
5、患者无抢救记录；（3）无医嘱单；（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；（6）病危患者无特护记录单；（7）病历记录有误而导致严重差错事故；（8）缺知情同意书的。4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评分等级改变，扣质评人员津补帖。5、病案评审小组每月按30%随机抽查每科的归档病历，如甲级病历90%，甲级以下的病历每份扣50元。6、归档甲级病案每份奖励医生5元（奖惩按评审后“报告”执行）；归档病案评分结果统计到医师个人。每年度对归档病
6、历质量好的科室进行奖励：甲级病历合格率95%的科室每月奖励200元。四、病案室的管理：（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出加重处罚，扣发当事人100元/次。（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣发500元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。第二部分护理病历书写管理一、住院病历质量管理1、体温单：缺项每处扣5元，未按要求绘制每处扣
7、5元，涂改每处扣5元。2、医嘱单：缺执行者签名每项扣5元，缺核对者签名每项扣5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣50元。3、护理记录：入院评估缺项每处扣5元，护理记录未按要求书写每处扣10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，不规范涂改每处扣5元，漏测生命体征每次扣5元，出入量统计错误或漏统计每处扣5元，护理记录与其他记录不符每处扣5元。4、健康教育未及时宣教每份扣10元。5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣10元，记录漏项每处扣5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，手术病人
8、缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣100元。二、门诊护理文书质量管理：1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣50元，输液单缺签名每处扣5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣10元，缺执行时间、执行人签名每项扣5元。2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣10元，记录不全每项扣5元，缺病人去向记录每例扣5元。第三部分考评与奖惩1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。3、奖励：每份无缺陷归档病历奖励所在科室医、护各5元；每份归档病历奖励病历质控小组2元；按月统计上报质管科按季度兑现。本办法自2010年6月1日起执行。
