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1、症状学 发绀 心悸恶心及呕吐 发绀 一 发绀的概念及机制 紫绀是指血液中脱氧血红蛋白增多 50g L 时 使皮肤 粘膜呈现青紫色的现象 广义的发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍化物 高铁血红蛋白 硫化血红蛋白 所致皮肤黏膜青紫现象 紫绀多在皮肤较薄 色素较少和毛细血管丰富的部位 如口唇 鼻尖 耳垂 颊部及指 趾 甲床等处最为明显 正常发绀并杵状指 心衰 发绀风心病二尖瓣狭窄 高铁血红蛋白症 正常 SaO295 动脉未饱和度5 静脉未饱和度30 毛细血管未饱和度 5 30 2 1gHb1 34mlO2特例 真性红细胞增多症 SaO2 85 时仍发绀重度贫血 Hb 6g 100ml SaO2很低时却
2、不发绀 二 病因与临床表现 一 血液中还原血红蛋白增多1 中心性紫绀特点为全身性 紫绀的皮肤温暖 1 肺源性紫绀 由于呼吸功能衰竭 通气或换气功能障碍 肺氧合作用不足致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现紫绀 常见于严重的呼吸系统疾病 呼吸道阻塞 肺部疾病 肺瘀血 肺水肿 肺炎 肺气肿 肺纤维化等 胸膜病变 胸腔大量积液 气胸等 2 心源性紫绀 由于体循环静脉与动脉血相混合 部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用 而经由异常通路流入循环 如分流量超过输出量的三分之一时 即可出现紫绀 可见于法洛四联症等紫绀型先天性心脏等 二 病因与临床表现 2 周围性紫绀 周围组织耗氧量增加 血氧未饱和度增加等因
3、素引起 特点 肢体下垂部分 周围部位 如肢端 耳垂及颜面 皮肤冰冷 按摩或加温紫绀可消失 1 瘀血性周围性紫绀 体循环淤血 周围血流缓慢 氧在周围组织中的消耗量增加 见于右心衰竭 缩窄性心包炎等 2 缺血性周围性紫绀 心输出量明显减少 小动脉收缩见于严重休克时 心输出量明显减少 周围循环缺血缺氧 皮肤和粘膜呈青灰色 亦可见于小动脉收缩 寒冷时 闭塞性脉管炎 雷诺病等 二 病因与临床表现 3 混合性紫绀中心性与周围性紫绀并存 可见于全心衰竭和慢性支气管炎引起的肺心病 因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢 毛细血管内脱氧过多所致 慢性支气管炎以中心性发绀为主 肺心病右心衰则有明显的周围性发绀 二 病
4、因与临床表现 二 异常血红蛋白血症1 高铁血红蛋白血症 药物或化学药品中毒所致 由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代 而失去与氧结合的能力 血中高铁血红蛋白量达30g L即可出现紫绀 紫绀的特点 急骤出现 暂时性 病情严重 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C治疗分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白可由于伯氨喹啉 亚硝酸盐 氯酸钾 磺胺类 非那西丁 苯丙矾 硝基苯 苯胺中毒所引起 进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜 也可出现紫绀 称为肠原性青紫是中毒性高铁血红蛋白血症的一种类型 二 病因与临床表现 2 硫化血红蛋白血症主要是服用了硫化物 含硫的氨基酸和药物 便秘 在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋
5、白 5g L 所致 临床上比较少见 特点 持续时间长血液呈蓝褐色分光镜检查可证明血中存在硫化血红蛋白3 先天性高铁血红蛋白血症 自幼有紫绀 但无心 肺疾病存在 三 伴随症状 1 呼吸困难 心肺疾病 紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症2 杵状指 趾 说明紫绀严重 病程较长 主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白症 慢阻肺3 衰竭状态或意识障碍 常见于某些药物或化学物品急性中毒 休克 急性肺部感染或急性心功能不全4 肢端紫绀常由于局部循环障碍所致 如血栓闭塞性脉管炎 雷诺病及雷诺现象等 四 诊断要点 一 发绀性质的判断区别中心性或周围性发绀 血液内是否异常的血红蛋白引起的发绀 二
6、依发绀出现的特征进行分析判断1 婴幼儿或儿童时期出现的发绀常为先天性疾病2 严重发绀常见于发绀型先天性心血管畸形 原发性肺动脉高压症与肺动静脉瘘 高铁或硫化血红蛋白血症 3 化学药物引起的血红蛋白异常有明显的接触史和突然发病4 肢端发绀反复出现者系局部循环障碍5 发绀伴杵状指者主要见于原发性肺动脉高压 法洛四联症 肺动静脉瘘慢性肺部疾病等6 发绀伴呼吸困难常是心肺疾病7 发绀伴意识障碍常为休克 药物中毒 严重肺部疾病或急性心力衰竭等 三 辅助检查1 心导管或选择性心血管造影或用无创伤性彩色多普勒检查可以确诊先天性心血管病2 胸部X线检查有助于心肺疾病的诊断3 心电图检查对多种心脏疾患可有特征性
7、表现4 可用血分光镜检查高铁血红蛋白和硫化血红蛋白 有助于对该病的诊断 复习思考题 如何区分中心性和周围性发绀 心悸 一 概述 自觉心跳或心慌 常伴心前区不适感体检 心率加快或减慢或正常心律正常或不齐焦虑 紧张 注意力集中时易引起发生机制 过早搏动的长的代偿期之后的心室收缩 强而有力 会出现心悸心率缓慢时舒张期延长 心室充盈增加 每搏输出增加 心搏增强 心悸出现心率加快 舒张期缩短 心室充盈不足 心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加 心搏增强 心悸出现 二 病因 一 心脏搏动增强1 生理性见于正常人剧烈体力活动 精神激动之后 饮酒 浓茶 咖啡 大量吸烟或服用某种药物 麻黄素 咖啡因 肾上腺
8、素等药物2 病理性见于心室肥大 如风湿性 高血压性 冠状动脉硬化性心脏病 先天性心脏病等心输出量增加 贫血 高热 甲状腺能亢进 交感神经兴奋性增高等此外 活动性肺结核 风湿性心瓣膜病 低血糖发作及嗜铬细胞瘤发生阵发性血压升高时伴发心悸 二 病因 二 心律失常心动过速 窦性心动过速 阵发性心动过速 快速型心房颤动和心房扑动心动过缓如 高度房室传导阻滞 房室交界区心律 自发性室性心律 病态窦房结综合征等 尤其是心率突然变慢时心律不齐 早搏 心房纤颤等 二 病因 三 心脏神经官能症是由于自主神经功能失调 致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征青年女性多见叹气样呼吸 呼吸不畅心前区刺痛或隐痛伴全身乏力
9、 头晕 头痛 失眠等发作与精神因素有关 三 伴随症状 一 心悸伴胸痛可见于缺血性心脏病 心肌炎 心包炎 心脏神经官能症等 二 心悸伴发热可见于风湿热 甲状腺机能亢进 心包炎 心肌炎 感染性心内膜炎及其它发热疾病等 三 心悸伴昏厥 抽搐可见于高度房室传导阻滞 心室颤动或阵发性室性心动过速 心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症 四 心悸伴呼吸困难可见于急性心肌梗死 心功能不全 重症贫血 COPD等 五 面色苍白无力 严重贫血 六 消瘦出汗 甲亢 七 失眠多梦 心脏神经官能症 四 诊断要点 1 详细询问病史 注意伴随症状 2 仔细体格检查3 辅助检查 实验室检查 X线检查 心电图等 复习思考题 心悸的常
10、见病因 恶心与呕吐 一 概述 恶心 上腹不适 欲呕的感觉呕吐 先有恶心 皮肤苍白 出汗 心动过速 血压下降 继之胃或部分小肠的内容物逆流 经食管从口腔排出体外的反射动作恶心伴呕吐动作 但未将胃内容物吐出称干呕作用 有保护作用反复持续呕吐导致 水 电解质 酸碱平衡失调营养障碍食管粘膜撕裂呕吐物误吸致肺炎窒息 二 病因 一 周围性呕吐1 胃肠疾病 当胃粘膜受到化学或机械性刺激 如急性胃炎 胃癌等 或胃过度充盈 幽门梗阻 时即可发生呕吐 此种呕吐 常先有恶心 流涎等前驱症状 吐后觉胃部舒适或胃痛缓解 胃炎 胃癌病人呕吐多发生在食后不久 呕吐量不多 幽门梗阻病人呕吐常发生在进食6 8小时以上 可吐出发
11、酵的前一餐至隔日的宿食 呕吐量较多 2 反射性呕吐各种急腹症如肠梗阻 腹膜炎 阑尾炎 胆道及胰腺疾病 因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心 此种呕吐胃已排空 但呕吐动作仍不停止 青光眼 肾绞痛 急性心肌梗死 心力衰竭等也可出现呕吐 二 中枢性呕吐 由于延髓呕吐中枢受各种刺激引起 呕吐为突然发生的喷射状呕吐 吐前无恶心 吐后无不适 与进食和食物有关 1 颅内压增高呕吐往往于头痛剧烈时出现 尤易发生于从卧位坐起时 见于脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 脑出血 颅脑外伤 高血压脑病 常为喷射状 2 药物或毒素直接刺激呕吐中枢如阿朴吗啡 尿毒症 糖尿病酮中毒 甲亢危象 低钠血症 以及妊娠引起的呕吐等均系直接作
12、用于呕吐中枢而引起 3 前庭障碍性呕吐 如迷路遭受刺激时 急性迷路炎 美尼尔症 晕动症 常易发生呕吐 多伴有眩晕 耳聋 耳鸣等 4 精神性呕吐 胃神经症 癔症多见于年轻女性 其发病常与精神因素有关 并伴有其他神经官能症症状 多无器质性病变 表现为食后即吐 吐前无明显的恶心动作 呕吐常不费力 吐量不多 本病往往是慢性顽固性呕吐 常不影响摄食和营养状况 条件反射性呕吐 如嗅到某种气体或看到某种食物而引起 也与精神因素有关 三 诊断要点 一 询问与饮食关系进食后呕吐 胃源性 餐后集体发病 食物中毒吐前有无恶心 吐后是否舒适 以判断呕吐类型 二 呕吐时间晨间 育龄妇女 早孕 鼻窦炎 慢性咽炎 尿毒症
13、慢性酒精中毒服药后 药物反应乘飞机 车 船 晕动病餐后6小时以上 幽门梗阻 三 呕吐特点喷射状 颅内高压无恶心 不费力呕吐 神经性呕吐 四 呕吐物的性状咖啡色 上消化道出血隔夜宿食 幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味含胆汁 十二指肠空肠梗阻粪臭味 小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物 蛔虫 寄生虫病 五 伴随症状有无头痛 发热 腹痛 腹胀 腹泻等症状 1 呕吐伴有发热和相应部位腹痛见于急性炎症2 呕吐伴有吞咽困难见于食管癌 贲门失迟缓症3 呕吐伴有腹痛 腹泻 发热多见于急性胃肠炎4 呕吐伴发热 头痛 昏迷者多为脑炎或脑膜炎5 呕吐伴眩晕 眼球震颤多见于急性迷路炎 美尼尔症6 呕吐伴腹部绞痛而不排气排便者多为肠梗阻7 呕吐伴皮肤苍白 出汗多者见于低血糖 出冷汗及尿少者多见于休克8 呕吐伴有神经官能症表现 发作与精神因素有关者 多见于女性神经性呕吐 六 辅助检查实验室检查 三大常规 肝肾功能 尿妊娠试验X线检查 腹部平片 消化道钡餐检查内窥镜B超 谢谢
