《肺炎教（学）案(内科学五年制第七版大学授课教（学）案呼吸内科)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎教（学）案(内科学五年制第七版大学授课教（学）案呼吸内科)（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 山东大学教案 编号： 课程 呼吸内科学 教师 职称 副主任医师 学时 4学时 专业年级临床医学2009级教材版本内科学第七版教学日期2012-9授课题目肺炎授课方式理论讲授教学目的与要求一、掌握金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎的诊断和治疗。二、熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。三、了解肺炎的病因分类，细菌性肺炎病原菌的变迁和肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、真菌性肺炎。主要内容（按教学大纲要求）学时分配1肺炎的流行病学、定义与分类2社区肺炎与医院内肺炎的病原谱3肺炎链球菌肺炎的病原菌特点、病理改变4肺
2、炎链球菌的临床表现5肺炎链球菌肺炎的实验室与X线表现6肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断 7肺炎链球菌肺炎的治疗（包括耐药现状、抗菌药物选择和抗休克）8肺炎链球菌肺炎的预防与预后8葡萄球菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗9肺炎克雷伯杆菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗10肺炎支原体肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗11军团菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗12其他几种病原体肺炎的临床表现、X线特点与抗菌药物选15分钟10分钟15分钟20分钟20分钟20分钟20分钟5分钟25分钟15分钟15分钟20分钟40分钟重点难点1肺炎的几种分类方法2社区获
3、得性肺炎与医院内肺炎病原谱的特点与差别3细菌性肺炎病原学诊断方法4肺炎链球菌肺炎耐药变迁与抗菌药物选择5几种常见感染性肺炎的临床表现、实验室与X线表现、诊断、抗菌药物选择的特点教具准备（挂图、幻灯、投影片、录像、多媒体课件等）多媒体课件本课题方面新进展第22届国际化学治疗会议均先后提出“降阶梯治疗”策略。该策略包括2个阶段：第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗；第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药，既要求最初经验性治疗的“广覆盖”，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现象。外语词汇社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia医院内肺炎Nosocomial Pneu
4、monia OR Hospital Acquired Pneumonia呼吸机相关肺炎Ventilator Associated Pneumionia大叶性肺炎Lobar Pneumonia间质性肺炎Interstitial Pneumonia非典型肺炎Atypical Pneumonia 肺炎 pneumonia 感染性休克 infectious shock 革兰阴性杆菌 gram-negative bacterium复习思考 题、课堂 测试题、 课外作业1简述社区获得性肺炎与医院内肺炎病原谱的差别2简述肺炎链球菌肺炎鉴别诊断要点3列表比较肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、克雷伯菌杆菌肺炎、支原体
5、肺炎和军团菌肺炎的主要临床症状、血白细胞、X线胸片特点，以及首选和次选抗菌药物各1种集体备课及教研室试讲意见教研室意见：重点讲各型肺炎的诊断要点、临床表现与治疗。参考资料1陆再英，钟南山内科学M第七版北京:人民卫生出版社，2008:912黄治平.中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心力察J.中国全科医学，2010，13(9):28843全国统编教材七年制内科学，王吉耀主编，人民卫生出版社2002，第1版4实用内科学陈灏珠主编，人民卫生出版社2002，第11版5呼吸病学朱元珏，陈文彬主编, 人民卫生出版社2002备 注 山东大学教案纸 第 1 页肺炎概述面临新的挑战：易患人群结构改变病原体变迁耐药菌株
6、增加定 义肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、 肺泡和肺间质在内的炎症。病 因: 感 染, 免疫损伤, 理化因素, 药 物, 过 敏发病机制: 1、病原体（数量多、毒力强）2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道分 类:一、解剖分类二、病因分类三、患病环境分类分类: 解剖学分类1、 大叶性肺炎(肺泡性肺炎)2、 小叶性肺炎（支气管肺炎）3、 间质性肺炎大叶性肺炎(肺泡性肺炎)病原菌 肺泡炎症 肺段、肺叶的实质炎症特 点：肺段、肺叶，不累及支气管病原体：多为肺炎球菌X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影， 内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体经支
7、气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。山东大学教案纸 第 2 页特 点：小叶性，累及支气管、肺泡病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁特 点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少X 线：不规则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状分 类:病因分类（一）细菌性肺炎（二）非典型病原体所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎分类:患病环境分类一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）诊断依据：1 咳嗽、咳痰
8、， 2 发热，3 体征4 WBC， 5 X线常见病原体：肺炎球菌(50%)二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）临床表现症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音山东大学教案纸 第 3 页特 点：并发胸腔积液时：胸腔积液体征诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断二、评估严重程度三、确定病原体诊断与鉴别诊断确定肺炎诊断一、诊断二、鉴别诊断1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症4、 非感染性肺部浸润肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消
9、散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。肺癌肺癌a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张b、炎症消退慢、同一部位反复出现c、痰、CT、MRI、纤支镜等急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平 肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影诊断与鉴别诊断评估严重程度山东大学教案纸 第 4 页三个主要因素：1、局部炎症程度 2、肺部
10、炎症的播散 3、全身炎症反应程度危险因素：（一）病史 年龄、基础疾病或相关因素（二）体征 R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶（三）实验室和影像学异常 1、血常规 ：白细胞 、血红蛋白 2、血气指标：PaO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 3、肝功：白蛋白4、肾 功能：Cre、Bun 5、弥漫性血管内凝血的证据X线胸片 重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持b、需要加强监护和治疗我国制定的重症肺炎标准： 1、意识障碍 2、呼吸30次/分 3、 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 4、血压90/60mmHg 5、 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变
11、扩大50% 6、少尿：尿量20ml /h,或80ml /4h， 或急性肾衰竭需要透析治疗。确定病原体（一）痰液检查： （1）痰涂片： （2）痰培养：24-48h 确定病原体常规留痰方法：山东大学教案纸 第 5 页无菌生理盐水漱口2-3次后 ， 咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（二）经纤维支气管镜 或人工气道吸引（三）防污染毛刷（四）支气管肺泡灌洗（五）经皮细针抽吸非常规留标本方法治 疗一、抗感染治疗最主要环节经验治疗抗病原体治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎3、医院获得性肺炎(HAP)4、重症肺炎：（重拳出击）首选广谱抗菌药、足
12、量、联合应用治疗抗感染治疗常用抗菌药物（一）青霉素类： 青霉素、氨苄青霉素、 阿莫西林（阿莫仙）、 美洛西林、哌拉西林、 替卡西林碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能） 美罗培南 （美平）常用抗菌药物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋）、头孢唑啉（先锋）、头孢拉定（先锋）、 头孢羟氨苄 （第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗 （第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）常用抗菌药物（三）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、 左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、 加替沙星、莫希沙星氨基糖甙
13、类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜） 他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）二、抗生素治疗后病情评估1、有效2、无效原因 病原体 宿主因素 误诊药物热预防l 增强体质l 减少危险因素l 流感疫苗、肺炎疫苗山东大学教案纸 第 6 页细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎 pueumococcal pneumonia定义1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症2、呈肺段或肺叶分布3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛病因： 肺炎球菌特点：1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型2、成人致病菌以第3型毒力最强3、不产生毒素4、荚膜侵袭肺组织5、口腔及鼻咽部的正常菌群发病机制和病理诱因
