《鱼骨图护理》PPT课件.ppt

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1、解析 方法 其它 环境 人员 病人新入院 护士调班休息 病人年龄幼小 纸质 缺乏电子版设备 沟通不被重视 病人及家属压力大 对健康教育认识不足 依从性差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假 休息 调班 无规范手术须知 宣教方式不连贯 护士年资高低参差不齐 理解能力差 年龄相关 理解能力差 身体不适 打印不及时 指导少灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式 流程不完善 健康宣教知晓率低的原因 护士 病人 材料 事 要因分析 因果图 工作量大没时间 易损坏 病人作它用 外出 宣教时间不适宜 时间 电子版不方便操作 价格方面 新住院 纸质 医嘱病重 治疗未结束 缺乏交流反馈 使用专业术

2、语 与病人沟通不及时 特性要因图 鱼骨图 宣教方式不连贯原因分析 特性要因图 鱼骨图 缺乏交流馈 无特定场所 影响护士不满意因素 病人和家属不配合 病情危重 未评估病情 专业知识不足 躁动 病人风险意识淡薄 与相关科室缺少沟通 患者身上管道多 未告知风险 风险意识淡薄 巅簸 路途远 等候时间长 路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常 运送车性能不良 病人 护士 无运送流程 无制度 要因分析 鱼骨图 新进人员缺少培训 工作经验不足 应急能力欠缺 重病人检查前未电话联系 路面不平 停电或电压不稳 病人医技检查途中风险高 设备 环境 管理 病人多 特性要因图 鱼骨图 物品柜杂乱 要因分析 护士 为何

3、静脉输液执行不准确 病人 知识缺乏 宣教不够 护土人力不足 排班不合理 医嘱转抄错漏 护士单人值班 缺乏人性化服务意识 输液卡填写不全 不认真核对 工作量大 法律意识淡薄 输液速度与记录不相符 病人自调滴速 管理不规范 重点药物 高危物品输入执行不规范 标签不醒目 查对不严格 管理 药品 护士未用表调节 对健康教育认识不足 依从性差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假 休息 调班 无规范手术须知 宣教方式不连贯 护士年资高低参差不齐 理解能力差 年龄相关 理解能力差 身体不适 打印不及时 指导少灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式 流程不完善 健康宣教知晓率低的原因 护士 病人

4、 材料 事 要因分析 因果图 工作量大没时间 易损坏 病人作它用 外出 宣教时间不适宜 时间 电子版不方便操作 价格方面 新住院 纸质 医嘱病重 治疗未结束 缺乏交流反馈 使用专业术语 与病人沟通不及时 要因分析图 为何补化验单次数多 粗心漏打印 打印不够清晰 写错名字 没有标本 丢单后补单 送错科室 发错科室 要因分析 一 为何药品数量错误 疲劳 生病 超负荷工作 调配中被打断 接电话 解决其它问题 实习生出错多 拆零药品多 药品未及时上架 上架药品品种多 上架药品数量多 上架人员少 调配医嘱多 工作量大 休息时间少 工作时间集中 方法 人员 非常规用量 非常规数量包装 包装数量不够醒目或缺

5、少标示 医嘱错误 特殊用药 材料 打印药品条目太集中 字迹看不清 色带未及时换 打印机卡纸 设备 聊天 环境 环境不洁 噪音大 空间小 核对不仔细 五 原因型要因图 13 为什么门诊窗口满意度不高 仪器 人 环境 材料 流程 形体 表情不热情 规范操作 熟练度参差不齐 未做到百分百消毒隔离 医患沟通 规范语言少 缺少技巧 电子叫号系统 跳号 声音小 显示屏反应慢 HIS LIS反应慢 报告打印机 速度慢 不清楚 标识不太清楚 座位少 空间拥挤 动态窗口 开启未标准化 座椅 未人性化 便民窗口 不舒适 损坏严重 皮管弹性不定 语音提示器预置语言少 圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进 鱼骨图 因果关联图 冰山图 柏拉图 要因分析 病理标本管理缺陷发生率高 环 物 法 病理送检流程不合理 无专人管理 甲醛配置流程不合理 病理单填写不全 标本防腐不当 容器选择不合理 无医生核对签名 病理标签使用不规范 标本存放混乱 存放处不设门 甲醛挥发 人 标本管理责任心不强 手术医生不重视 空间狭小 专业知识培训不够 表格设计不完善 管理者思想不重视 容器无法密闭 管理措施不合理 新进人员 手术相关人员 病理送检登记本不规范 甲醛溶液浓度过高 容器过大或过小 容器无盖 管理混乱 环节琐碎 甲醛原液不加盖

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