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1、糖尿病足诊断筛查评估体系 主要内容 概念 危害 主要原因 足部检查 总结 概念 糖尿病足 diabeticfoot 是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一定义 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染 溃疡形成和 或 深部组织的破坏 危害 DM患者足病的终身发病率高达15 20 每年非外伤性截肢患者中有50 以上是DM患者 在美国 每年有86000例患者因糖尿病足截肢致残 在我国则有更多 糖尿病足病治疗花费巨大 少则几千 多则数十万元 主要原因 下肢周围血管病变 下肢周围神经病变 外伤 溃疡 感染 Why 1 2 3 糖尿病足形成 坏疽截肢 感染 经久不愈 溃疡
2、 容易受外伤 下肢周围神经病变 下肢周围血管病变 整体病情评估 患者年龄 病程 经济条件 对糖尿病知识掌握情况及家庭支持度 有无吸烟史 代谢指标控制 空腹血糖 糖化血红蛋白 血压 体重指数 血脂 高 低密度脂蛋白 甘油三酯等 等指标 合并症及并发症 心血管疾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 贫血等 伤口局部评估 根据国际TME原则 1 2 实施组织活性评估 感染或炎症反应评估 渗液量和潮湿度评估 伤口边缘及有无潜行评估 1 DowsettC AyelloE TIMEprinciplesofchronicwoundbedpreparation andtreatment J BrJNurs 200
3、4 13 15 S16 2 SibbaldRG OrstedH SchultzGS eta1 Preparingthewoundbed2003 focusoninfectionandinflammation J OstomyWoundManage 2003 49 11 23 伤口局部评估 视评 伤口基底部颜色 RYB3种颜色评估伤口 伤口渗液 伤口周围皮肤情况 嗅评靠近伤口闻渗出物有无异味或臭味 恶臭为伤口感染的第一指针 触评触摸伤口周围皮肤温度 弹性 水肿范围 是否触痛 测评测量较规则伤口面积 深度 潜行的方向和深度 摄评在同一角度用同一摄像机摄取伤口照片 以记录不同阶段变化情况和计算不规则
4、伤口的面积 伤口局部评估 视评 伤口基底部颜色 红色伤口提示处于炎症或增生阶段 创面肉芽鲜红 边缘整齐 黄色伤口提示皮下脂肪坏死伴黄色脓性分泌物 黑色伤口提示存在缺血坏死组织 常伴棕色 棕褐色或黑色痂皮 伤口渗液 渗出物的颜色和成分用浆液性 血性 脓性和混合性来描述 伤口周围皮肤 观察周围皮肤颜色 完整性 是否水肿 糜烂 浸润 硬化 总结 周围血管病变 触诊 ABI检查 多普勒超声检查 皮肤温度检查 经皮氧TCPO2监测 血管造影DSA 核磁MRI周围神经病变 肌电图检查 触觉 温度觉 痛觉 震动觉定性与定量检查足底压力检查 风险筛查 预防治疗 糖尿病足的临床检查 下肢周围血管检查 下肢周围神
5、经检查 足底压力步态检查 下肢周围血管检查 下肢周围血管检查 糖尿病足下肢血管病变检查尽可能采用无创方式 一般有5年以上病史的糖尿病人都有不同程度的下肢血管病变 一 足背 胫后动脉搏动触诊 大约50 的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动 足部动脉搏动消失者应查ABI 血管检查 二 足踝血压 足趾血压 踝肱血压比值 ABI 检查 血管检查 快捷 有效的周围血管疾病 PAD 筛查方法无创 操作方便 经济 足踝血压 足趾血压 足踝血压 50mmHg表示严重的肢体缺血因下肢血管钙化 出现足踝血压异常增高 可以检测足趾血压 足趾血压 30mmHg表示严重的肢体缺血 血管检查 踝肱指数 Ankle Brach
6、iallndex ABl 定义 通过测量踝部胫后动脉压或胫前动脉以及肱动脉的收缩压 得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值ABI 踝部动脉收缩压 肱部动脉收缩压 血管检查 ABI检查报告单 血管检查 多普勒ABI检查结果的临床评价 血管检查 ABI结果可以出现假阴性 运动实验可以提高敏感性 糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化 以致动脉不能收缩 出现假性ABI升高 这时测定足趾动脉压及TBI 因为足趾动脉很少发生钙化 三 多普勒 Dopplex 超声检查 检测踝肱比值 ABI 检测足背动脉 胫后动脉血压 ASBP 足趾血压 TBP 多普勒血流声音分析血流速度波形分析RI 血管弹性指数 PI 血流
7、阻力指数 等参数分析 血管检查 日本ES 1000多普勒血流探测仪 血管检查 正常足背动脉波形 峰值尖锐 下降支陡峭 有二相波 三相波 间距平均相等中度梗阻 峰值圆钝 无二相波 两峰之间距不均衡重度梗阻 基本已无明显峰值 血管检查 摘自 血管外科无创检查 多普勒血流声音分析 正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相 第1声 大而快速的收缩期前向血流第2声 舒张早期较小的反向血流 第3声 舒张晚期小而平坦 低速的前向血流 在狭窄或闭塞的远端 典型的血流信号是地音调 单相的 多普勒信号消失提示该段动脉闭 血管检查 四 糖尿病足表皮温度检查 血管检查 常用患处与健处的表皮温度对比 五 经皮氧分压 TCP
8、O2 监测 肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创 低成本可重复使用全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 血管检查 tcpO2的临床应用 检测肢体缺血伤口的诊断 预测伤口的愈合情况选择血运重建的病人 决定是否截肢和截肢平面 血管检查 六 动脉血管造影 arteriography 血管造影为有创检查 造影剂可引起血管痉挛 通常只用于外科治疗 血管重建或截肢 前 血管检查 七 其它血管影像检查 彩色多普勒 MRI核磁 X光 血管检查 糖尿病足的临床检查 下肢周围血管检查 下肢周围神经检查 足底压力步态检查 下肢周围神经检查 糖尿病周围神经病变的检查 糖尿病神经病变早期以
9、感觉障碍为主 下肢较上肢为重 呈手套或袜状分布 感觉异常有麻木 蚁走 虫爬 发热及触电样感觉 对称性疼痛 疼痛性质为刺痛 灼痛 锐痛 痛觉过敏 运动神经受累时有不同程度肌力减退 晚期有营养不良性肌萎缩 一 肌电图检查及神经传导电位检查 检测运动与感觉神经的传导速度 重复性高 但与临床相关性低 神经检查 二 触觉检查 10克尼龙丝感觉检查 保护性触觉检查检测小纤维感觉神经简单便捷 定性检查 神经检查 尼龙丝检查部位 神经检查 三 保护性温度觉 局部皮肤凉热感觉检查 水杯法 将水杯中分别倒入凉水和温水 然后用杯壁接触足部皮肤 评判患者的凉热感觉Tip Therm凉热感觉检查器 神经检查 四 保护性
10、疼痛觉 局部针刺痛 热痛检查 临床上 常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤 以评判患者对疼痛的感觉定性检查 神经检查 五 凉 热 痛浅感觉定量检查 可以精确的评估患者的凉 热 疼痛 震动阈值 美国CASEIV定量感觉阈值检测系统 神经检查 六 震动感觉检查 代表大纤维感觉神经 深感觉检查与糖尿病足溃疡发生率有密切关系 音叉震动感觉检查 神经检查 震动感觉检查 首先将128Hz音叉放在被检者手部 或肘部 或前额 让患者体会正常振动的感觉 敲击音叉使其振动 将音叉柄部放在大拇趾远端第一关节突起的上方进行双侧检查 同时病人闭起眼睛 询问患者有无震动感觉 并说出震动觉消失的时间 以判断震动感觉持续
11、多长时间 同一部位重复检查二次 并增加一次静止音叉的检查 不振动 如果被检者在大拇趾上感觉不到振动 就在其他就近部位重复检查 如 踝关节 胫骨粗隆 神经检查 结果判断 震动觉正常 当患者不能感受到震动 而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟 震动觉减退 当患者不能感受到震动 而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10秒钟 震动觉缺失 患者未察觉到震动的存在 神经检查 糖尿病足的临床检查 下肢周围血管检查 下肢周围神经检查 足底压力步态检查 足底压力步态检查 足底压力检查和步态分析 大多数糖尿病足部溃疡的形成 与患者站立或行走过程中 溃疡部位反复承受高压力直接相关不合适的鞋 袜 垫引起反复压力刺激影响局部循环 引起皮肤损伤表皮角化增生 压力刺激恶化局部缺血加重 破损 鸡眼 溃疡 坏疽 足底压力检查 糖尿病患者足底压力评估 筛查高危人群 防患于未然诊断糖尿病足 发现溃疡高风险区域指导治疗 订做矫形辅具 鞋或鞋垫 足底压力检查 红色显示溃疡风险区域 足底压力检查 分析动态的步态时间和压力改变 足底压力检查 足底各部位的压力时间分布 足底压力检查 三维显示压力分布 足底压力检查 基于足底压力风险分析的鞋垫设计 着重于溃疡的预防 美国糖尿病鞋医疗保险认证书 足底压力检查 ThankYou
