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1、术后多模式镇痛 主要内容一 术后疼痛的机制二 目前的临床镇痛药物及其机制三 多模式术后镇痛的阶梯治疗四 多模式镇痛的方法五 术后镇痛方法的研究进展六 术后恶心呕吐 PONV 的预防七 无痛医院的建立 1995年 美国疼痛学会首先提出 疼痛为第五大生命体征 的概念 希望借此提高医护人员对疼痛的认知度 疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验 是大多数疾病具有的共同症状 疼痛医学成为一门独立的学科已有近50年的历史 但大多数的疼痛治疗仍是以单一模式进行 事实上 单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少 术后疼痛对患者的影响 内分泌反应 水电解质代谢异常
2、 水钠潴留心功能 交感神经兴奋性增加 心肌耗氧量肺功能 肺炎 肺不张胃肠道 恶心 呕吐 腹胀 肠麻痹血液系统 高凝状态 血栓形成可能外周及中枢敏化 慢性疼痛 多模式镇痛的概念 所谓多模式镇痛 就是联合应用不同作用机制的镇痛药物 或不同的镇痛措施 通过多种机制产生镇痛作用 以或得更好的镇痛效果 使副作用减少到最少 代表临床镇痛技术的发展方向 一 术后疼痛的机制五十年代提出的闸门控制理论以及七十年代阿片受体理论的发展是疼痛病理生理学的基础研究取得了很大发展 伤害刺激 外周组织 脊髓 脑的传递过程包括 转到 传导 调制和知觉四个复杂阶段 疼痛分伤害性与神经性疼痛两种伤害性刺激经C神经纤维传入脊髓神经
3、性疼痛由受伤的传入神经自动放电 引起疼痛 第一阶段疼痛 或慢性疼痛 第二阶段疼痛 疼痛产生是一个多环节 极其复杂的过程 单一止痛机制不足以达到理想镇痛 二 目前的临床镇痛药物及其机制 一 局部麻醉药利多卡因布比卡因罗哌卡因现已发现局麻药具有多种镇痛作用机制 其中包括电压门控钠通道阻断作用 抑制G蛋白偶联受体及炎症反应调制 行腹腔镜结肠切除术患者 单次静脉注射利多卡因后连续输注4h可明显减少术中麻醉药用量 吸入麻醉药用量减少35 同时术中和术后阿片类药物用量可减少50 持续输注利多卡因的病人术后肠道功能恢复较早 减轻术后疲劳感 并缩短住院时间 Herroeder等人证实利多卡因的抗炎症作用可降低
4、机体促炎症因子 IL 6 IL 8 IL 1ra 补体C3a 整合素 血小板白细胞凝集物等 的水平 McCarthy对16项研究 共764名患者输注利多卡因的结果进行了汇总 研究中病人使用利多卡因剂量及用法如下 单次给予100mg 或1 5 2mg kg 然后静脉持续输注1 5 3mg kg h 或2 3mg min 对于腹部手术患者 应用利多卡因可减少术后恶心 呕吐的发生率 促进肠功能较早恢复 病人可早期下床活动 缩短康复时间及住院日 同时他们对血浆利多卡因浓度进行了测定 其结果证明血浆利多卡因浓度在安全界限内 5 g ml 目前尚无因静脉持续输注利多卡因导致中枢神经系统局麻药中毒反应的报道
5、 可见持续输注是安全的 二 阿片类药物 吗啡 芬太尼 舒芬太尼阿片可通过脊髓上 脊髓和外周作用产生镇痛阿片类药物在脊髓一方面作用于 和或 受体减少C纤维伤害性神经递质的释放 如谷氨酸 另一方面兴奋突触后阿片受体可使背角神经元模超极化 使伤害性感觉活动明显降低阿片也作用于外周研究发现 受体激动药能防止炎症介质如PGE2导致的伤害性感受器的敏感化 交感神经存在 和K受体 通过阻滞神经末梢缓激肽诱发的伤害性致敏剂的释放而介导外周镇痛作用 三 苯环己哌啶类NMDA受体拮抗剂氯胺酮右美沙芬美金刚胺用于治疗阿片类药物不敏感的神经病理和癌性疼痛NMDA受体被激活后 调节Ca 内流 介导持续缓慢的去极化过程
6、导致中枢敏化 NMDA受体拮抗剂 例如氯胺酮 右美沙芬 美金刚胺 有可能成为预防和治疗术后疼痛药物 氯胺酮可经静脉注射 皮下 硬膜外腔及关节内给药 单次给药或围术期持续输注氯胺酮 其镇痛作用显而易见 持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量并促进术后康复 而不增加副作用 氯胺酮在临床工作中应用广泛 有恶心 呕吐及幻觉等不良反应 美金刚胺 非竞争性NMDA受体拮抗剂 适用于急诊手术 口服制剂使术后镇痛管理简便易行 患者容易耐受 半衰期长围术期静脉应用氯胺酮 而术后口服美金刚胺对于防止病人形成长期慢性疼痛患者是非常有益的 尽管许多文献表明 NMDA受体拮抗剂对术后镇痛效果显著 但具体使用剂量及时机目前
7、尚不清楚 四 非类固醇类抗炎药 NSAIDs 阿司匹林降低外周和中枢的前列腺素PG浓度以及外周和中枢机制而产生镇痛作用 花生四烯酸通过环氧合酶COX形成一系列PG和血栓素 NSAIDs抑制COX活性COX有COX 1和COX 2同工酶目前认为NSAIDs对COX 1的选择性抑制导致胃肠道 肾脏等不良反应 COX 2的选择性抑制则发挥镇痛和抗炎作用特异性COX 2抑制剂罗菲昔布摒弃了因抑制COX 1相关的胃肠道和肾脏并发症 对术后轻 中度疼痛有明确镇痛和抗炎作用副作用少罗菲昔布促进血栓栓塞可增加心梗发病率 萘普生 阿司匹林有心脏保护作用 五 2肾上腺能受体激动药可乐定兴奋脊髓上 2能产生镇痛作用
8、 研究显示 2激动剂能产生强效镇痛作用 同时应用阿片受体药效增强 2激动剂能减轻阿片药物不愉快生理和心理作用 可乐定和右美托咪定 是目前临床上最常用的 2肾上腺素受体激动剂 可经肠内 静脉注射及经皮给药 2激动剂增加Ach释放发挥镇痛作用可乐定是第一个批准在椎管或硬膜外腔使用的癌症止痛辅助剂 没有阿片抑制呼吸和成瘾性 副作用有降低血压 心搏缓慢与镇定选择性 2受体激动剂右美托咪定是高选择性 2肾上腺素受体激动剂 半衰期较其它同类药物短 行腹腔镜手术患者 术中持续静脉输注右美托咪定可使减少吸入麻醉药的用量 约减少19 22 同时也可减少术后阿片类药物的用量 约减少36 42 此外还可降低术后恶心
9、 呕吐的发生率 并缩短麻醉后恢复室 PACU 停留时间 腹腔镜妇科手术患者 术中持续输注右美托咪定可替代瑞芬太尼 而且明显减少术后病人对镇痛药物的需求量及恶心 呕吐的发生率 因此可用于门诊妇科腹腔镜手术 病人在应用局部麻醉 包括区域阻滞等 时 如果联合使用 2肾上腺素受体激动剂为辅助用药 可明显延长局部麻醉的镇痛效果 多模式术后镇痛的阶梯治疗 多模式术后镇痛的阶梯治疗与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿小型手术 活检疼痛轻较大或更广泛手术 矫形上腹胸腔疼痛重第一阶梯非阿片镇痛药 扑热息痛NSAIDs 第二阶梯按需加阿片类 中重度疼痛第三阶梯强效阿片 NSAIDs联合神经阻滞 多模式镇痛的方法多模式镇
10、痛主要是通过联合应用与外周抑制疼痛信号的触发为目的的NSAIDs和区域阻滞以及能减弱中枢神经系统 CNS 疼痛信号的阿片类药物而实现的 一 常用的联合镇痛方法1 NSAIDs和其他类药物如阿片类药物联合2 外周神经阻滞中的复合用药局麻药复合阿片药物或可乐定 可延长镇痛作用取得最佳的镇痛效果3 复合神经阻滞局部麻醉药 阿片 2受体激动剂 NMDA受体拮抗剂氯胺酮 抗胆碱酯酶药新斯的明4 外周和中枢的联合用药5 神经源性疼痛的治疗抗惊厥药氯硝西泮 苯妥英钠 局麻药和抗心律失常药美西律对神经源疼痛优于阿片类交感神经抑制药如酚妥拉明和局麻药胍乙啶对反射性交感神经营养不良的效果好抑郁状态的神经性疼痛三环
11、类抗抑郁药阿米替林抑制去甲肾上腺素和5 羟色胺在吸收 6 脊髓联合镇痛治疗脊髓是抑制有关持续疼痛状态导致神经可朔性改变关键 椎管内 硬模外或蛛网膜腔 用多种药作用不同脊髓受体优点增强镇痛效果 减少副作用降低阿片类药物方法 非阿片和阿片药联合 阿片和局部麻醉药联合 阿片和可乐定联合 阿片和NMDA拮抗剂联合 新斯的明联合局麻药或阿片药或可乐定 7 病人自控镇痛 PCA 病人自控镇痛一种很有前途的镇痛方式负荷剂量 持续剂量 PCA模式给药维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 8 不同镇痛方式的联合应用电刺激镇痛作用于外周和中枢神经系统阻断疼痛信号传入大脑
12、并刺激内源性镇痛物质的释放来缓解疼痛 安全 有效电刺激镇痛与镇痛药联合经皮电刺激 TENS 脊髓电刺激 SCS 经皮脊髓电刺激镇痛 TSE 9 超前镇痛这一概念最早由Crile提出是一种阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法术前 术中 和术后通过减少伤害刺激出传入所导致的外周和中枢敏感的伤害刺激减少到产生中枢敏感化的水平以下为止 既覆盖术后炎症反应阶段 疼痛来源 切割切口时组织和神经损伤致痛因子 组织损伤释放的参与炎症反应的炎症介质如组织胺P物质K 手术创伤 刺激强度 痛觉异常 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉敏化 0 9 9 2 10 6 8
13、 4 2 0 痛觉超敏 疼痛强度 目前临床超前镇痛的方法原则 减轻伤害性刺激传入 神经阻滞或微创 降低外周敏感化 NSAIDs药 阻断或减轻细胞炎症 降低中枢敏感化 用脊髓水平以上的药物阿片氯胺酮等方法 区域神经阻滞B超引导成功率98 椎管内 预先使用NSAIDs药 预先使用中枢镇痛药阿片氯胺酮 采用联合镇痛可术前 术后联合用药 10 疼痛的心理治疗与其他治疗的复合 研究表明不同药物的非阿片类辅助药如氯胺酮可乐定右美托咪啶腺苷加巴喷丁糖皮质激素新斯的明在手术后有减少阿片类药物用量的作用 二 多模式镇痛在门诊手术病人中的应用 研究发现全身性阿片和 或 NSAIDs联合局麻药或关节腔阻滞是门诊有效
14、的镇痛方法明显降低疼痛评分和减少疼痛药量 联合治疗明显优于单独治疗者适用 门诊妇科 乳腺肿块LC等中 重度疼痛 三 多模式镇痛在住院病人中的应用1 全身性联合应用NSAIDs和阿片类研究证实联合应用 可缩短缺血发作时间降低术后恶心 呕吐 PONV 镇静 降低呼吸抑制利于病人术后恢复NSAIDs副作用如胃炎 溃疡 肾功能抑制发生率并不高于围术期未用NSADs注 消化溃疡出血史肾和肝功能不全低血容量老年应避免NSDIAs 2 联合应用切口或区域或神经干阻滞或全身NSDAs和 或 阿片类 联合切口浸润和NSDAs和 或 阿片类 降低镇痛药量 上腹部手术切口注布比 增加硬膜外布比和吗啡镇痛 如阑尾疝气
15、手术 硬膜外应用局麻药和阿片 良好镇痛呕吐 大型手术 椎管和 或 阿片 NSDAs 安慰剂 n 89 恶心呕吐排尿困难四肢无力 虚弱瘙痒 帕瑞昔布 伐地昔布组 n 104 P 0 05P 0 01 14 8 11 43 11 6 0 1 30 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 多模式镇痛显著减少阿片类相关不良反应 阿片类相关不良事件 例 术后镇痛方法的研究进展 研究调查显示术后75 以上的患者承受中 重度疼痛术后早期疼痛 应激激素心肌收力心率氧耗胰岛素敏感术后镇痛 减低应激反应促进早日康复传统的给药方法口服或肌注 随镇痛药药效 药代动力学研究及电子计算机的应用
16、探索许多有效的途径 病人自控技术简便 无创 有效经皮肤 鼻粘膜途径 为目前临床广泛应用 一 病人自控镇痛技术 PCA PCA是临床应用最广泛的一种减轻术后急性疼痛的方法优点 药物能按规定时间和浓度进行输注减少药量 避免副作用 提高疗效 打破医生给药镇痛模式 病人自行按需给药 及时 迅速 有效镇痛PCA种类 硬膜外PCA PCEA 静脉PCA PCIA 外周神经阻滞PCA PCNA 皮下PCA PCSA 经鼻腔给药PCA PCSA PCA装置由微电脑控制装置 电子泵 和一次性便携随弃式两种 PCA药物吗啡 芬太尼 舒芬 等阿片类NSAIDs和布比 罗哌卡因等理想PCA药物起效快作用时间中等 无镇痛封顶效应 无恶心 呼吸抑制及胃肠道作用不同类型PCA药物选择PCA类型单次剂量 ml 锁定时间 min 常用药物PCIA0 55 8阿片类NSAIDsPCEA4 015局麻药利多与小剂量芬太尼PCSA0 520吗啡联合 PCIA阿片类药物应用方案药物药物浓度 mg ml 单次给药量 mg 锁定时间 min 吗啡10 5 2 05 10芬太尼0 010 01 0 025 10舒芬太尼0 0010
