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1、慢性软组织损伤 关于慢性软组织损伤疼痛的学习与认识 慢性损伤的特征 1 作用强度微小可以视作微不足道或者正常范围比如看书时保持颈部位置肌肉所用的张力很小2 长时期存在认识不足或有错误认识 认为运动暴力会造成损伤 微小的力量不会损伤职业 爱好 生活习惯等 如脑力工作者颈椎病易发 看小说 打麻将颈部不适 高枕或软床颈背部不适3 潜伏性强损伤在不知不觉中4 病理变化复杂强度小 时间长 又涉及多组织 多系统及整体 临床症状复杂 慢性软伤 损伤程度与症状分离现象概念 损伤程度轻微 而症状持续严重的不协调现象症状持续顽固 急性发作很严重 但病理变化轻微 手术切开时 往往与正常组织无区别 在显微镜下才能发现
2、无菌性炎症如网球肘 严重时影响生活与工作 但找不到明显的病理变化 慢性软伤 持续性静力作用病理机制 工作方式和生活方式的转变 即体力劳动向脑力劳动的转变 导致静力性作用十分普遍慢性软伤与职业 习惯 爱好 年龄等有密切关系如颈椎病与颈部疾患 患者多为银行职员 会计 其次为司机 机关干部腰椎狭窄最常见于司机银行职员患颈椎病的年龄较轻 25岁左右 持续性静力作用病理机制 静态残余张力学说概念 指静力性肌紧张所引起的残余张力 静态残余张力的产生条件1 必须有持续性静力作用的发生 这种作用应有足够长的时间静态残余张力发生在持续性静力在足够长时间后 可能数小时 也可能成年累月 可以因职业 爱好或习惯造成
3、比如 会计 打字员 司机等职业 看小说 打麻将等爱好都会引起持续性静力作用的累积 发生持续性静力作用时 由于没有舒缩运动 血管被挤压 血循发生障碍 长时间静止作用后 神经感受器会发生新的适应 尽管单位时间耗能少 但供给不足 代谢不畅 代谢产物堆积 引起疲劳 2 常与精神因素有关脑力劳动时 精神高度集中或紧张容易引起肌张力的紧张 这可能与 精神去大脑状态 在精神紧张状态下 脑和下意识中枢作用 使得肌肉也处于紧张状态 如新兵临战前手抖 无法瞄准射击 神经系统失大脑控制 有关 脑力劳动 精神高度集中时 身体姿势保持由皮层下中枢控制 皮层下中枢通过神经系统来调节起固定肌作用的肌张力 持续长时间的皮层下
4、中枢冲动 形成 惯性冲动 此时 主观意识想收回此 惯性 却不能随意 导致肌肉保持一定的紧张状态 3 发生的快慢程度与持续性静力大小有关如伏案工作时 姿势正确的情况下 头部的力量经由椎骨向下传导 肌肉承受的力相对较小 而在不正确的姿势下 肌肉要承受较大的力 静态残余张力的危害 静态残余张力在持续性静力作用下产生持续静力作用造成血循障碍 使肌肉不发达 无力 僵硬 缩短 代谢产物堆积而刺激神经末梢 肌肉长度的重新调整使关节轻度异位 长时间关节异位 使后关节周围组织顺应力学作用而增生 如受力关节囊的增生 骨与骨的相对位置改变 相互间的受力改变 使得骨受到异常的高应力 造成骨质增生 骨刺如果刺激到神经
5、血管等敏感组织就会出现临床症状 严重的可造成压迫等器质性的损害 静态残余张力主要受力点是肌腱与骨连接面 主要是骨膜部位 骨膜神经丰富 十分敏感 长期慢性应力可造成骨膜肌腱 韧带 炎及顺肌腱或韧带方向的骨质增生 应力性骨膜肌腱炎学说在低速载荷下 力的作用点是在肌腱 韧带 与骨的连接部 此区域就是骨膜 其内神经 血管丰富 此部位因为力的作用点而容易受到损伤 损伤的机制与此部位的微细解剖有关 1 肌腱与韧带同骨膜的穿通纤维相延续 其走向与骨膜垂直 2 骨膜的神经血管分布有不同来源 一部分是随肌腱或韧带进入 另一种情况是来源于神经干血管的直接分支和贴近骨的血管丛的分支 走向多数沿骨膜平面行走 与腱纤维
6、和穿通纤维垂直或成角度 并相嵌于纤维之间 肌腱或韧带纤维受力时 神经和血管不直接受力 3 心搏动力对此部位的血循已经微不足道 临近肌肉间断重复的收缩是促进骨膜及骨内循环的重要因素 4 骨膜神经丰富 是深层组织最敏感的部位 损伤及炎症时极为疼痛 这种疼痛往往感受不到明显的定位 有时沿一定方向放散 1 持续静力对纤维的作用肌腱或韧带在持续静力作用下 应力最大处在骨膜部位 长期的作用使纤维出现蠕变现象 关节在长时间内承受恒定的载荷时 软组织发生缓慢变形 循环代谢产物堆积 纤维硬化 出现微细断裂 变性坏死和增生 增生是个修复过程 炎性细胞浸润吞噬坏死组织 出现无菌性炎症反应 即骨膜肌腱 韧带 炎现象
7、2 应力性纤维对局部血管的影响在持续性静力作用下 肌腱 韧带 纤维被拉直 纤维间距变小 血管受到挤压 造成供血不足 一部分血管随纤维被拉长 血流受到阻碍 由于持续静力 肌肉间断重复收缩减少 循环动力减弱 该部位出现循环障碍 3 应力纤维对神经干及感受器的作用持续静力下 应力纤维间的神经干和感受器同样受到牵拉和挤压 骨膜处的神经及感受器受到变性 增生组织的机械嵌压 同时大量代谢产物堆积 炎性组织的浸润 受损细胞释放出内源性致痛物质刺激神经及感受器 使感受器的痛域减低 稍受刺激 即剧烈疼痛 如网球肘患者 一拧毛巾即疼痛 直接影响生活与工作 这种疼痛反射引起肌紧张 肌紧张本来是对损失的保护机制 但在
8、此肌张力增加并持续存在 加重了应力性损伤 形成疼痛肌紧张恶性循环 持续静力与背根反射在背部 应力性纤维常对脊神经后支有应力作用 微细解剖可见 脊神经后支的特殊走行正好最易受到应力纤维的作用 这种作用可以引起相关内脏的神经反射 影响内脏及血管平滑肌和相关腺体的功能 持续静力作用与骨质改变持续静力作用影响骨的血循 血供变差 生长受阻 骨压力实验表明 经常压力使骨萎缩 间歇压力使骨生长 持续静力主要在骨膜部位 静力作用使骨膜处的纤维蠕变 变性 机化 坏死 组织碎解 刺激骨膜成骨 持续静力会参与骨的改造与代谢过程 并影响这个过程 使骨的代谢障碍 骨质减少 受力点被刺激使成骨活跃 产生应力性骨刺 持续静
9、力作用与组织间的相对位置持续静力作用可以造成关节间的微小错位 这种错位可以引起关节囊和韧带的异常的应力 出现这些组织的增生肥厚 治疗机理 1 消除高应力纤维的作用持续的静力作用 使纤维紧张 这些纤维对骨的直接作用是使骨产生应力性骨刺 可刺激周围的神经干和血管 将这些高应力状态的纤维松解 即可消除对神经血管的作用及对骨的作用 2 阻断疼痛反射机制破坏异常敏感的神经感受器 消除疼痛源 达到止痛的目的 3 组织减压无论是骨 关节囊 滑囊 当压力增高时都可进行有效的减压 达到与外周组织通达 以此减压 改善血循 减少对神经末梢刺激 阻断压力循环障碍 4 消除相对运动的异常摩擦力通常由狭窄造成 比如许多骨纤维管处的损伤都可以松解部分软组织达到消除异常摩擦力的目的 5 改变组织间的相对位置长期慢性的静力作用 使关节的位置发生变化 也使关节周围的组织按其固定的位置生长 特别是结缔组织 可以在应力作用下增生 除松解原发高应力状态的纤维 还需松解关节周围增生固定的组织 使关节恢复原位 消除骨与骨之间的异常应力作用 阻止骨质增生 解除对神经血管的压迫作用 THANKS
