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1、妊娠与肾脏病 内容 妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题 妊娠与肾脏病的关系 妊娠 孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张 蠕动减弱 病理生理异常 肾脏病 原有肾脏疾病 原有肾脏病加重 妊娠期生理变化 心血管系统正常妊娠 心搏量增加30 50 全身血管阻力降低血压下降20 25mmHg后期可恢复至妊娠前水平 妊娠期生理变化 肾脏解剖改变肾脏长径增加约1cm 肾盂 肾盏和输尿管扩张 右侧更明显 与激素及机械梗阻有关 妊娠3月内出现 可持续至分娩后12周 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高 妊娠期生理变化 肾功能改变妊娠初期GFR和ERPF增加50 Scr及BUN下降0 5mg dl及
2、9mg dl尿蛋白 尿酸盐 葡萄糖 氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加 妊娠期生理变化 血电解质变化血渗透压降低10mosm L血钠下降5mEq L血钾水平正常或低于非妊娠妇女0 3mEq L血碳酸氢盐下降约4mEq L 妊娠期生理变化 看似正常的肾功能 血压 在妊娠期可能属不正常 Scr 80umol l Ccr 120ml min提示可能存在肾脏病血压130 80mmHg提示可能存在高血压 内容 妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题 妊娠相关的肾脏病 妊娠期高血压疾病妊娠相关的急性肾衰 妊娠期高血压疾病 国外水肿蛋白尿高血压综合征妊娠诱发的高血压先兆子痫国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征 妊
3、高症 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病 妊娠诱发的高血压 妊娠前已经存在高血压 妊娠期高血压疾病 产科最常见 是ARF 死亡常见原因发生率国外7 国内9 4 孕产妇第二大死亡原因 占总死亡数的18 国内10 大部分是暂时的 不合并蛋白尿 25 合并蛋白尿 发展为先兆子痫和子痫 妊娠期高血压疾病 国际分类 妊娠高血压 gestationalhypertension 孕期首次检查血压 140 90mmHg无蛋白尿产后12周血压恢复正常最后诊断在产后做出可出现一些先兆子痫的征象 如如 上腹部不适或血小板减少先兆子痫 preeclampsia 轻度先兆子痫 mildpreeclampsia 妊娠20
4、周以后血压 140 90mmHg尿蛋白 300mg 24h或 十 重度先兆子痫 severepreeclampsia 血压 160 110mmHg尿蛋白 2 0g 24h或 十十 血清肌酐 106 mol 1 除非原先即升高 血小板 100 109 L毛细血管内溶血LDH ALT AST升高持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍持续上腹部疼痛子痫 eclampsia 在先兆子痫的基础上发生抽搐 除外其他原因 慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白 孕20周后出现蛋白尿300mg 24h或 十 患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白 孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高或
5、血小板 100 109 L 慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压 140 90mmHg 或妊娠20周后血压 140 90mmHg但持续至产后12周不恢复 妊娠期高血压疾病 国内分类 妊娠期高血压疾病 孕前血压 140 90mmHg 即使孕期血压较基础升高15 30mmHg 或舒张压升高15mmHg 妊娠结局良好 蛋白尿作为肾脏受累的标志 即使出现 即超过300mg 24h 发生妊娠严重合并症者高3 8倍 有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子痫及子痫 发病机制 特定的遗传背景条件下 如母胎间HLA DR4基因共享频率增高 母体免疫系统遭到封闭 母体免疫反应平衡失调 保护反应 排斥反应 一些免疫复合
6、物沉积在胎盘及肾脏 激活补体系统 导致血管损伤 相应器官充血 GBM通透性增加 大量蛋白漏出 大量蛋白尿毛细血管通透性增加 大量蛋白漏出 血液浓缩 ET TXA2NOVEGFTNF IL 血管内皮损伤促凝血因子和血管收缩因子增多 抗凝因子和血管舒张因子减少 局部凝血及血小板聚集 加重内皮损伤 病理 肾小球毛细血管内皮细胞病分娩后迅速消退 2 4周恢复正常毛内系膜增生FSGS肾小球轻微病变 病理 临床表现和病理并无明显的相关性妊娠结束后 一些肾脏病理改变会长期存在 临床表现 最明显表现是妊娠早期血压正常 尿蛋白阴性 妊娠中晚期 多在妊娠24周以后 出现高血压 蛋白尿和水肿 肾病综合征头痛 视物模
7、糊 抽搐甚至昏迷肾功能常用轻至中度下降ARF少见 多见于妊高症的特殊类型 如HELLP综合征肝酶 LDHDIC上述表现产后逐渐消失 多在6W内恢复 最迟不超过3月 一般不留后遗症 治疗 先兆子痫或子痫 控制血压肼苯哒嗪 硝苯地平 拉贝洛尔利尿速尿 甘露醇 酚妥拉明 硝普钠 硝酸甘油解痉及控制抽搐硫酸镁4 6g 总量不超过30g 24h腱反射减弱或消失 呼吸抑制或心律失常严密监测血镁浓度终止妊娠 治疗 原发性高血压合并妊娠 有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高并无并发症 孕早期停用任何降压药血压生理性降低降压药可能影响胎儿舒张压 110mmHg 需治疗选用对胎儿无害药物 治疗 原发性高血压合并妊
8、娠 首选药物甲基多巴中枢性突出前 2受体激动剂主要从肾脏代谢可乐定硝苯地平 治疗 原发性高血压合并妊娠 二线用药拉贝洛尔用于高血压急症肼苯哒嗪主要用于先兆子痫治疗口服少用哌唑嗪 治疗 原发性高血压合并妊娠 禁用或慎用药物利尿剂孕期减少应用孕妇加重血容量不足电解质紊乱婴儿新生儿黄疸 治疗 原发性高血压合并妊娠 慎用或禁用药物 RB在孕早中期均不宜应用孕妇可通过胎盘减少胎盘供血胎儿减慢胎儿心率宫内发育迟缓 治疗 原发性高血压合并妊娠 慎用或禁用药物ACEI ARB致子宫缺血引起胎儿生长迟缓羊水过少先天畸形新生儿肾衰 妊娠期禁用 妊娠相关的肾脏病 妊娠期高血压疾病妊娠相关的急性肾衰 妊娠期急性肾衰竭
9、 不仅是妊娠期严重的合并症之一 也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率国内0 05 病因 妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的低血压 宫内感染造成的败血症 妊高症的先兆子痫及子痫妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征感染 中毒 梗阻 病理 肾小管坏死肾皮质坏死TMA 临床表现及诊断 妊娠期存在有引起ARF的原因 如严重脱水 感染性流产 胎盘早剥 前置胎盘 死胎 产后大出血 血型错误输血 肾毒性药物使用等存在一些原发病的体征 如发热 黄疸 贫血 高血压以及水肿大多数有明显的少尿或无尿 并有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血
10、尿 腰痛肺水肿 脑水肿多脏器功能衰减 辅助检查 WBCHb胆红素尿低比重尿 低渗透压尿血红蛋白尿PltScr BUN伴酸中毒 高血钾等肝功异常 胆红素异常血培养阳性BUS双肾增大肾活检是金标准CT MRI或肾血管造影有一定价值 治疗与转归 原发病控制早诊断 早干预纠正肾前因素严密检测积极处理肺水肿 脑水肿纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗注意液体平衡 不要脱水过多尽快终止妊娠选择药物 注意胎儿 一些与妊娠有关的特殊ARF 产后急性ARFHELLP综合征妊娠期急性脂肪肝 产后ARF 仅发生在产后 多在产后第一天至数月特发性产后ARF妊娠及分娩过程均很顺利产后发生少尿无尿 高血压以及肾功能急
11、剧坏转伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍 如血小板减少 血红蛋白尿等 其临床表现与产后HUS完全相同 产后ARF 发病机制病毒感染残留胎盘碎片应用麦角制剂和催产素产后早期服用避孕药 产后ARF 病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖 毛细血管襻纤维素样坏死 甚至小动脉内膜增厚 坏死 与TMA相似 产后ARF 治疗 尽可能早透析激素冲击治疗PE死亡率68 18 2 HELLP综合征 hemolysis elevatedliverenzymes lowplateletcountsyndrome妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血 肝酶升高 血小板减少 称其为 多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中
12、发生率18 9 TMA HELLP综合征 妊娠期高血压疾病右上腹不适 黄疸以及牙龈出血血小板下降 转氨酶升高 胆红素升高贫血 网红升高外周血涂片见到破碎红细胞LDH升高 HELLP综合征 ARF是本病常见合并症约占8 仅次于DIC和胎盘早剥 居第三位病理主要为TMA表现 也有系膜增生型肾小球肾炎 HELLP综合征 治疗 早诊断早治疗积极治疗妊高症血小板减少 肝酶升高 用激素积极处理各种并发症补充凝血因子 补新鲜血浆 纠正DIC如并发ARF 替代治疗尽早终止妊娠 妊娠期急性脂肪肝 AFLP Acutefattyliverofpregnancy是一种妊娠期发生的严重并发症 起病急骤 病情凶险 常造
13、成多脏器损伤 母婴死亡率曾高达75 和85 AFLP 病因不明妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍 大量的游离脂肪酸堆积在肝脏 肾脏 脑等脏器 造成一系列的多脏器功能障碍 与一些病毒感染 药物 四环素 阿司匹林 有关 AFLP 多发生在妊娠晚期 特别是妊娠35周左右的初产妇伴有妊娠期高血压疾病双胎和男胎更易发生 AFLP 起病较急突然出现无明显诱因的恶心 呕吐 上腹部疼痛或头痛数日内可出现黄疸伴有高血压 蛋白尿和黄疸很快进入DIC 神智障碍 昏迷 ARF 常在短期内死亡 AFLP 外周血WBC升高 常大于15 109 l血小板减少转氨酶轻至中度升高碱性磷酸酶明显升高血胆红素升高 尿胆红素阴性
14、是AFLP重要诊断指标之一尿胆红素阳性也不能排除诊断持续性重度低血糖 AFLP 血氨早期可升高PT APTT延长 ATIII和纤维蛋白原减少尿蛋白阳性 肾功能下降血尿酸升高早期就出现并和肌酐不平行 AFLP 唯一确诊办法是肝活检 AFLP 常合并ARF低血容量TMA AFLP 尚未见到在产前康复的病例一旦诊断或高度怀疑 立即终止妊娠大多肝功能能得到恢复发生的时间一般在足月 胎儿存活有保障 AFLP 对症处理纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱纠正低血糖成分输血PEHD人工肝 内容 妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题 慢性肾脏病的妊娠问题 能否怀孕 是否顺利 母婴影响 未完 待续 妊娠对CKD的影响机
15、制 高滤过综合征高凝状态 凝血致活酶 凝血机制活化 加重原有高凝状态 加重肾脏损伤 病理妊娠流产 胎盘早剥 妊高症 妊娠对CKD的影响机制 免疫反应妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要 母体的免疫反应较非妊娠时降低 此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化 但产后由于免疫反应的释放 疾病就容易加重 CKD在妊娠期的临床问题 病情稳定妊娠期加重 肾功下降 但能渡过妊娠期肾功能在妊娠期明显恶化 甚至肾功衰减 不能渡过妊娠期 终止妊娠 妊娠结束后 肾功可部分恢复甚至完全不恢复 至尿毒症 原发性CKD 蛋白尿 能否成为一个独立的危险因素 过去有人认为 在血压稳定和肾功能稳定的前提下 尿蛋白定量增加并不是终止妊娠的指征 但现在多数人认为 大于2g 24h的蛋白尿尤其是肾病综合征范围的蛋白尿可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能下降 原发性CKD 高血压 血压正常 肾功能正常 即或肾功能有轻度损害妊娠过程将会比较顺利 90 已经存在高血压 或高血压控制不理想妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功能下降的机会大大增加 胎儿将受到不良影响
