上海地铁事故分析报告

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1、【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博 9 月 28 日晚间在其官网公布了地铁 10 号线追尾事故的原因,经排查,事发当天设备突然失电致运营信号中断,员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28 日晚 8 时,上海地铁 10 号线全线恢复通车。伤者增至 284 人据新华社电,截至 28 日上午 9 点,共有 284 人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前,已有 189 人出院,住院和留院观察 95 人。就诊检查人员中外籍人士 7 人,其中 4 人已出院,3 名在院的为轻伤。目前,在院人员伤情稳定,无危重伤员,无死亡人员。据了解到,在伤员中有 1 名双胞胎孕妇,昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇

2、产科医院治疗。到目前为止无明显不适,生命体征和专科体检均无异常情况。1 名 6 个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院,治疗完毕后现已返回家中。上海市卫生局副局长瞿介明介绍说,新增加的 13 人是 27 日晚上 7 点之后自行从家中到医院就诊检查的,经查均无大碍。上海地铁追尾调查结果公布据 21 世纪经济报道消息,9 月 28 日,事故发生的第二天,上海地铁 10 号线的调查结果公布。不过,这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过,调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。当日下午公布的调查结果认为,这起事故起因于当天设备失电,致使运营信号中断,地铁 10 号线行车作业人员即采取人工调

3、度行车方式,但是有关人员未能严格执行相关管理规定,导致事故发生。另外,上海地铁称,申通集团已向本次事故调查组递交了 10 号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录,以及相关安全管理规章制度。有关部门和单位已对地铁10 号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。在采取严格的安全控制措施,并进一步完善应急预案的前提下,可以采取限速运行方式,于 28 日 8 时恢复通行。进一步调查结果明确后,将及时向社会各界公布,并将追究事故责任者。而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为,上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司,其到底是否应该承担责任也无

4、具体说法。目前,上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组,由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加,据了解,此次参与调查的不少成员来自 2009 年上海地铁事故调查组。一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”,查阅相关资料发现,2009 年的“1222”冲撞事故官方调查结果是在事发 24 天之后公布的。虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为,但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑,即为何信号失电。同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说,地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电

5、、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。一般而言,除了正常的供电之外,根据地铁规范要求,任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带 UPS 供电电源,“就像蓄电池一样,作为应急电源来用,容量很小,大概可以供电半小时左右,以避免信号系统突然断电”, 罗雁云说。在两路电源供电,通信信号系统具有 UPS 供电电源的情况下,发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知,“地铁运行中人工调度一般不用,是一种非常模式,因为运行效率非常低”,一位地铁行业专家说。9 月 27 日上海地铁运营有限公司公布的信息显示,上海地铁 10 号线新天地站设备故障,交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式,列

6、车限速运行的时间为 14:10,两列车发生追尾的时间为 14:51,中间长达 41 分钟。6123456上海地铁公布上海地铁事故原因,事发当天设备突然失电致运营信号中断,员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求,在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因,按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。但是信号设备故障率这么高,背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外,还应当拷问背后的制度因素,例如准入制度,第三方检测制度,而不能够完全靠企业自身来达到

7、要求,“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。引人关注的是,此次自查结论,并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解,此前,2009 年上海地铁“1222”冲撞事故中,事故责任单位卡斯柯信号公司,对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。9 月 27 日晚上海市政府发布会上,上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实,为上海地铁 10 号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。当天下午,上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果,指出此次事故的原因是由于上海地铁 10 号线在实施 CBTC(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时,发生信息

8、阻塞故障,致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号,最终致使两车追尾。检察院介入事故发生后,上海市政府即成立调查组,由上海市安监局牵头,上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查,相关技术资料也被封存。目前,分为事故调查组和专家组两个部分,其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人,包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市

9、安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、 上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。尤其引人关注的是,在事故调查组中,上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组,这或显示出调查的严肃性。而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌,成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解,徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过 2009 年上海地铁事故调查。据一位接近事故调查组的人士表示,一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资

10、料,还会组织现场“复测”,约谈相关方,最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。有业内人士认为,调查组中官员较多,专业性人士相对较少。设备失电原因未提及据每日经济新闻消息,尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”,但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默,依旧未作出正式回应。9 月 27 日,上海地铁运营方网站发布消息称,轨道交通 10 号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间,又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断,作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电,是信号设备本身问题还是其他方面问题引起,

11、并未提及。上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示,根据合同法的规定,乘客购票乘车之时,客运合同关系便成立生效。若在运输过程中,造成旅客的人身伤亡,申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。事故发生后,申通地铁董秘孙安对媒体称,轨交 10 号线由其大股东(申通集团)旗下另一家子公司负责运营和维护,跟上市公司申通地铁没有直接关联,目前其仅运营地铁 1 号线。6上海地铁公布上海地铁事故原因,事发当天设备突然失电致运营信号中断,员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。昨日,上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实,上海轨道交通 10 号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公

12、司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示,信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任,现在还没有最后定论,对于确切的消息及官方的回复,一切以集团公司对外发布的消息为准,第一运营公司不方便发表看法。申通集团宣传部门工作人员表示,所有关于地铁追尾事故新闻的发布,不管是事故的原因还是后续的追责,都由市政府新闻办发布消息,集团公司不对外发布相关消息。卡斯柯断网拒绝采访作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系,目前相关方并未给出明确结论。与此同时,卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28 日上午,再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部,该公司依

13、然大门紧闭,一遍一遍地摁门铃,并隔着玻璃门大声提出采访请求,门内的员工视若不见、听而不闻,对到访的媒体记者一律置之不理。连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后,28 日下午,又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司,向公司前台表明来意后,接待人员称公司不接受任何采访,并称公司领导不在,都外出了。此外,自 27 日晚间起,卡斯柯的官方网站便已无法通过浏览器打开。另外,28 日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智,其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司据了解,上海地铁 10 号线牵降变供电系统安装工程,由中国中铁电气

14、化局集团一公司承建。中国中铁电气化局集团官方网站 2009 年 8 月 9 日的一则消息显示,电气化局集团一公司承建的上海地铁 10 号线牵降变系统安装工程于 2008 年 12 月 1 日进场,项目包含 11 个牵引、降压变电所,17 个单纯降压变电所,4 个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。该消息还称,上海地铁 10 号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量,赢得业主和监理单位的一致好评。此前受高铁建设降速影响,中国中铁业绩已受影响。其中报显示,公司今年上半年实现净利润 24.87 亿元,同比减少 22.48%。而其中报显示,有部分基金进行了减持。其中嘉实 30

15、0 减持了 65.19 万股,而第二大股东 HKSCC NOMINEES LIMITED 则减持了 392.61 万股。另外,根据香港交易所数据,黑石(Blackrock)于 9 月 16 日在场外及场内以每股1.85-1.874 港元的价格,减持中国中铁 1.65723 亿股,套现约 3.08 亿港元,持股比例由此前 7.36%减至 3.42%。信号供应商卡斯柯的发家史据时代周报消息,9 月 27 日 ,上海地铁 10 号线也发生了追尾事故。事故发生之后,人们很快发现,927 事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处,那就是信号调度系统的供应商,均出自同一家企业卡斯柯信号有限公司。矛头因此迅

16、速指向这家国内颇有规模的信号供应商,通过梳理卡斯柯的发展轨迹,以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团,初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯,成立于 1986 年,是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源,始于上世纪 90 年代。1994 年,卡斯柯与当时的外方母公司美国 GRS(现为 ALSTOM)一道,夺得上海地铁 1 号线信号系统 ATC 的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ATO)功能的固定闭塞地铁信号系统。起初,该项目因使用国外贷款而采用了国外设备,因此相应地,车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式,全线由美国进口引进。但据卡斯柯公司的自我介绍,通过上海地铁 1 号线共三期工程的实施,卡斯柯已经完全掌握了基于固定闭塞技术的地铁信号系统。从 1997 年初开始,卡斯柯公司参考上海地铁1 号线 ATS 的系统结构和功能,仅用 18 个月的时间,就自主开发了有完全自主知识产权的ATS100 系统,并声称,这是卡斯柯地铁信号系

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