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1、1肠粘连患者选择实施腹腔镜粘连松解术的体会作者：蔡晓军,张新国, 韩承新【摘要 】 目的：实施气腹造影 CT 检查诊断肠粘连，筛选局限性腹壁粘连患者施行腹腔镜肠粘连松解术，以获取最佳微创效益。方法：为 8 例术后疑有腹壁切口肠粘连患者采用腹腔内注气，气腹造影螺旋 CT 平扫，分析判断肠粘连的病理类型，5 例选择性实施腹腔镜肠粘连松解术。结果：气腹造影 CT 扫描 7 例均清晰显示肠管、网膜与腹壁切口局限性粘连，其余区域未见粘连，1 例为腹腔弥漫性广泛粘连。施 5 例腹腔镜手术均顺利，腹腔镜手术所见与术前判断完全吻合，仅 1 例发生 1 处肠管损伤。结论： CT 气腹造影能清晰显示出术后腹壁肠粘
2、连的粘连类型、分布和范围等形态特征，可以选择实施腹腔镜肠粘连松解术的适宜病例，获得理想的微创效果。【关键词】 肠粘连；气腹；腹腔镜检查；体层摄影扫描仪，线计算机；肠粘连松解术【Abstract】 bjective:To explore the selective application of pereumoperitoneal risualization and 2laparoscopy to diagnose and treal adhesive intestinal obstruction.Methods:Eight patients of adhesive intestinal obst
3、ruction during inactive stage underwent CT scanning after pneumoperitoneal visualization and five patients were selected to laparoscopic operation.Results:Seven cases were showed local adhesion between intestines,omenta and abdominal wall.One case was intensive adhesion in abdominal cavity.Five pati
4、ents were performed laparoscopic operation successfully while one case needed intestinal impairment and was converted to laparotomy.Conclusions:CT scanning after pneumoperitoneal visualization can be used as a selective method for the patients with adhesion obstruction to performance laparoscopic op
5、eration.【Key words】 Intestinal adhesion;Pneumopeitoneum;Laparoscopy;Tomography scanners,Xray computed;Accretion lysis腹腔镜肠粘连松解术避免了开腹手术切口的损伤和缝合线结等异物存留，器械入口远离粘连病变高发区，和开腹手术相比，引发腹腔内再粘连的概率大为降低，成为治疗肠粘连最具潜力的发展方向。腹腔镜适宜松解腹壁索带型肠粘连，而腹腔内粘连广泛致密的病例,3如肠管间的团状粘连，腹腔镜手术极其困难，容易发生肠管破裂等医源性损伤1,2 。因此，选择适宜的肠粘连病例与手术微创效果密切相关。目
6、前术后肠粘连的诊断模式主要是根据慢性腹痛、反复不全性肠梗阻发作的临床臆诊，缺乏理想的客观影像学检查，限制了腹腔镜手术的临床开展。为此作者 2007 年起用人工气腹造影 CT检查术后肠粘连疑诊病例，获得了满意的影像资料，选择适合的腹壁粘连病例，实施腹腔镜肠粘连松解术，取得了良好的微创治疗效果。现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 全组 8 例中男 6 例，女例， 1773 岁，平均38 岁。患者均为腹部手术后，有慢性腹痛病史 1 年以上。初次腹部手术为阑尾切除 4 例，胃大部切除 1 例，外伤剖腹探查左肾切除 1例，剖宫产 2 例。其中 1 例 2 次剖宫产，1 例 3 次剖宫产。除 1
7、例40 年前行阑尾切除的老年男性患者 35 年后才出现症状外，其余均在术后半年出现肠粘连的临床表现。病史均有典型的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，腹部 X 线检查有阶梯状气液平面的记录。1.2 CT 气腹造影方法 患者空腹，选择远离原手术切口的腹直肌外的腹壁合适处，局部浸润麻醉，18 号套管针腹腔穿刺，推注少量4生理盐水无阻力，证实进入腹腔后，拔除金属针芯，留置塑料套管，临时固定于腹壁，接无菌输液装置，采用液体滴注法，在100 120cm H2O 压力下，将无菌瓶内的过滤空气注入腹腔。随着注气量的增加，患者逐渐出现轻度腹胀、腹痛、恶心、肩痛等不适，并有肛门排气、嗳气增多现象。注气量 1 5
8、003 500ml。当患者难以耐受后，立即停止注气，进行腹部 CT 扫描。液体滴注法费时较久，若注入气体后腹壁膨隆效果差，可改用全自动气腹机注气，压力控制在 78mm Hg，快速完成气腹。检查结束后腹腔内气体经注气导管自行排出，患者腹部不适随即明显缓解或基本消失。1.3 检查结果 8 例气腹造影均获成功，1 例显示为腹部广泛弥漫性粘连，除肝膈间可见少量气体外，无明显气腹空间。余 7 例均为切口区域的局限性腹壁肠粘连。CT 显示腹腔大量积气，肠管压向后腹壁、膈肌抬高，与前腹壁相连的肝圆韧带和镰状韧带清晰可见。6 例为连续性隔墙样粘连，1 例粘连墙中断分隔成两处粘连。粘连组织包括胃壁、肠管、网膜、
9、肝脏、子宫前壁，其中网膜肠管最为常见。CT 气腹造影可显示肠管与腹壁是直接粘连还是凭借网膜组织与腹壁间接粘连。多平面重建图的动态观察更有利于判断粘连的器官组成、病变类型、部位等。2 结 果51 例腹部广泛弥漫性粘连患者不宜施行腹腔镜手术，患者拒绝开腹手术出院。2 例由于主观原因未施术，其余 5 例均在全麻下行腹腔镜肠粘连松解术。粘连的范围、类型及结构特点与术前 CT 影像完全吻合。1 例发生 1 处肠管破损，所幸肠管空虚，基本无肠内容污染，继续分解残余粘连后，做 2.5cm 大的腹壁切口，将损伤肠管移至切口下方直视下修补缝合。患者均于手术当日下床活动，进少量流食，过渡到正常饮食后痊愈出院。随访
10、至今，腹壁牵扯痛消失，未再发生阵发性腹痛，饮食生活正常。3 讨 论腹腔内粘连是腹部手术后常见的并发症，多发生在腹壁切口处，粘连器官多为活动度大的网膜与小肠。文献报道3,用超声或MRI 等观察腹腔内脏器运动受限的间接影像来反映粘连的存在；借助腹腔注水超声可诊断盆腔粘连带的存在4 。但这些腹腔内粘连影像图像质量低，不能满足肠粘连术前病理类型的分析判断要求。实施人工气腹后，患者取平卧位时腹壁向前膨起，腹内脏器压向后腹壁，正常腹腔呈现广阔的气腹空间。若肠管与腹壁切口有粘连，气腹使其拉伸展开，呈现索带状结构，清晰成像。了解肠壁是否直接与腹壁粘连，对预判手术难度有重要指导意义。肠管因粘连牵扯成条索状，管道
11、结构不清时，要注意与粘连的纤维索带区6别，多平面重建图像的动态观察有助于区别二者。若扫描前口服低浓度的泛影葡胺，有助于肠管的判断。肠管多数是依托网膜间接与腹壁粘连，影像显示肠管腹壁间有低密度间隙存在。根据观察目的不同，选用不同窗宽窗位成像，通过数字影像的图像后处理技术，能获得对粘连的器官、病变类型和部位范围等特征更直观的判断。本检查特别适用于 12 次中等以下的腹部手术后肠粘连患者，其粘连类型多属腹壁切口的局限性肠粘连，预期检查效果较好。气腹要在肠梗阻缓解期实施，腹胀、肠梗阻急性期进行不仅容易导致肠壁穿刺伤，而且气腹伸展腹壁粘连的空间也受限。术后半年内，腹腔内粘连还不稳定，可能会吸收或进一步发
12、展变化，不是检查的理想时期。多次或大型复杂的腹部手术，常引起腹腔弥漫性粘连，发生腹腔穿刺伤的几率增大，气腹也不能很好的将腹壁膨隆，拉伸腹壁粘连带，理论上显像效果差，尚待今后研究证实。对慢性腹痛或经常机械性肠梗阻发作的疑似肠粘连患者，CT 气腹造影可明确诊断，为腹腔镜手术适应证的选择提供可靠信息。本组患者气腹造影 CT 检查都很好的反映了肠粘连的病理特征，对腹腔镜手术起到了很好的指导作用。术前确认肠管腹壁没有直接粘连，手术简洁易行，微创效果好。网膜覆盖的粘连肠管在腹腔镜下也不易发现，操作时很容易发生肠管误伤，若术前仔细读片作出正确预判，能较好的避免。肠管与腹壁直接粘连，在术前充分预判、术中7谨慎操作的情况下，仍发生肠管破裂，提示腹腔镜下松解这种类型的粘连难度较大。【参考文献】 谭祥云 ,杨宏亮,王泽强. 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻 15例报告.腹腔镜外科杂志，200，（）：.2 白永勤.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻 105 例.中国微创外科杂志，2007 ，7 （5）：461462.3 刘嘉林, 余小舫,鲍世韵，等. 有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值.中华消化内镜杂志，2006,23（1）：1923.4 赵志宏,李国杰. 腹腔介质增强超声显像技术评价丹参预防腹腔内粘连的实验性研究.中国超声诊断杂志，2005，6 （8）：604607.
