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1、产科全麻处理麻醉科汤欢欢 产科麻醉的疑惑 全麻在产科中因为选择药物的局限性和药物对胎儿的影响等诸多因素 限制了在临床的应用 但是国外的剖宫产的孕妇用全麻的相对较多 产科麻醉的基本原则 保障母婴安全镇痛完全肌肉松弛满意最大限度地减少内脏牵拉反应 产科选择全麻的原因 血小板减少前置胎盘大出血先兆子宫破裂部分先天性心脏病脊柱畸形硬膜外穿刺失败 一 术前准备 大多数产科手术属急诊性质 麻醉医师首先应详细了解产程经过 对母体和胎儿情况做出全面估计 了解既往病史 药物过敏史及术前进食 进饮情况 产妇一旦呕吐而发生误吸 将给母婴造成致命后果 故必须重视预防 呕吐误吸最好发于全麻诱导期 麻醉前严格进食至少6小
2、时有一定预防功效 临产前给予胃酸中和药 对饱胃者 应设法排空胃内容物 如有困难 应避免采用全麻 必须施行者 应首先施行清醒气管内插管 充气导管套囊以防止呕吐误吸 诱导期避免过度正压通气 并施行环状软骨压迫以闭锁食管 产科全麻的方法 入室建立上肢静脉并予面罩吸氧 同时连续监测无创血压 心率 心电图 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳 并作记录 产妇在消毒铺巾后去氮给氧后快速麻醉诱导 先予静脉注射氯胺酮1mg kg 1 异丙酚1mg kg 1 罗库溴胺0 6mg kg 1后气管插管 术中持续泵注异丙酚6mg kg 1 h 1 胎儿娩出后予追加咪唑安定0 05mg kg 1 芬太尼4ug kg 1 手术
3、结束后静脉注射新斯的明1mg和阿托品0 5mg拮抗肌松作用 均平稳拔除气管导管 产科全麻药物 全身麻醉诱导迅速 镇痛完善 麻醉效果安全可靠 一直是麻醉界较为推崇的麻醉方法 但对剖宫产产妇实施全身麻醉有其特殊性 既要考虑麻醉过浅导致的应激反应对产妇 胎儿的不利影响 以要考虑到麻醉诱导药本身对产妇和胎儿的作用 传统的静脉诱导采用硫喷妥钠加琥珀胆碱 在胎儿娩出前一般不用芬太尼 安定等 产科全麻药物 近年来 国外有异丙酚用于剖宫产的全身麻醉诱导的报道 认为异丙酚可以完全替代硫喷妥钠 用异丙酚2mg kg 1麻醉诱导后可迅速透过胎盘 但到达胎儿脑组织中的药物浓度很低 对新生儿的1min 5minApga
4、r评分 脐动静脉血气分析和生后 新生儿神经和适应能力评分 与硫喷妥钠比较均无明显差异 为了弥补异丙酚无镇痛作用的不足 加用氯 胺酮进行麻醉诱导 氯胺酮注射后药物分布快 生物利用度达93 随后血浆浓度很快下降 平均消除半衰期为186 10min 符合二室开放模型 氯胺酮可增强子宫收缩 增加胎儿血液供应且不能通过胎盘屏障 产科全麻药物 产科使用的理想肌松药应具有起效快 持续时间短 很少通过胎盘屏障 新生儿排除该药迅速等特点 罗库溴铵是一种起效最快 中时效 水溶性高 胎盘转用率极低的甾体类非去极化肌松药 是目前产科麻醉较为理想的肌松药 全麻对胎儿的影响 麻醉诱导 脐带结扎胎儿暴露药物时间子宫切开 胎
5、儿娩出胎盘血管收缩导致胎儿酸中毒麻醉药物的理化特性 母体的身体状况 胎盘 胎儿的循环 胎盘的解剖和生理特性 产科全麻处理 麻醉诱导至脐带结扎时间控制在10分钟之内子宫切开到胎儿娩出时间在3分钟之内 产妇全麻时的并发症 插管困难 插管失败导致死亡返流误吸术中知晓恶心和呕吐术后疼痛咽喉痛苏醒延迟 并发症的预防 1 插管失败的预防详细的术前评估 如果预期困难 尽量避免全麻或者寻找高年资医师的帮助强迫体位强制性预先给氧 最大限度扩大插管的时间使用最熟悉的喉镜正确按压环状软骨暴露声门开始即使用小号气管导管 6 5 7 0 如果声门暴露不清 不要浪费时间起尝试 应当使用器械 并发症的预防 2 返流误吸的预
6、防清饮料水 无渣水果汁 碳酸饮料 茶水 清咖啡 运动饮料等固体食物抗酸药 H2受体拮抗剂 胃复安 并发症的预防 3 术中知晓由于担心药物对胎儿的影响 往往采取浅麻醉的方法实施全麻 因此术中知晓在剖宫产全麻中高发 较普通外科麻醉发生率高 所以要控制好麻醉深度 并发症的预防 4 恶心呕吐的预防术前禁食禁饮 术后麻醉未清醒前 病人应平卧头侧向一边 防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道 并发症的预防 5 术后疼痛术后PCEA或PCIA镇痛 预防全麻苏醒后剧痛烦躁6 咽喉痛插管时要轻柔 不可用暴力 防止咽喉部损伤7 苏醒延迟术中要控制好药物用量 以防苏醒延迟 新生儿状况评价指标 评估新生儿状况最常用的方法是脐带
7、血气分析及Apgar评分 脐静脉pH值可以评估胎盘功能 脐动脉pH值是反映胎儿状况 因而脐带血pH值是反映胎儿出时窒息与否的最敏感指标 胎儿娩出时脐带血的pH正常值 脐静脉为7 32 7 35 脐动脉为7 24 7 27 胎儿酸中毒的最佳诊断方法是检测脐动脉的pH值 一般认为脐动脉pH值的正常低限是7 25 pH 7 20即可诊断为胎儿酸中毒 Apgar评分是临床上最常用的评价新生儿状况的指标 最新研究 浙江省绍兴市妇幼保健院麻醉科做过研究比较全麻组和硬膜外组新生儿的脐血血气pH值和1min 5minApgar评分 两组间结果无明显区别 结合我科情况 今年我们科室在科主任领导下已经实施过两台剖宫产全麻 产妇入室建立上肢静脉并予面罩吸氧 同时连续监测无创血压 心率 心电图 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳 并作记录 产妇在消毒铺巾后去氮给氧后快速麻醉诱导 先予静脉注射氯胺酮 异丙酚 司可林后气管插管 术中持续泵注异丙酚 胎儿娩出后予追加咪唑安定 芬太尼 手术后均平稳拔除气管导管 对照硬模外 未发现明显区别 结论 实践证明剖宫产全麻对产妇是安全的 对婴儿最终结果也是安全的 但要注意婴儿娩出初期的复苏和全麻药的选择 所以可适当选择全身麻醉在剖宫产术中的应用 对于脊椎畸形 腰椎手术史 特发性血小板减少症的产妇及因胎儿宫内窘迫 脐带脱垂等需紧急剖宫产的产妇更是最佳的选择 谢谢大家
