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1、TPN的配置和临床应用 Contents 1 2 3 4 TPN的适应症及优点 TPN的处方构成 TPN组方过程 特殊患者的TPN应用 一 TPN的处方构成 TPN处方主要包含碳水化合物 脂肪 氨基酸 维生素 电解质及微量元素等成分 可根据病情需要加入胰岛素 抑酸剂等药物 通常情况TPN的处方总量为1 5L 2 5L 1 碳水化合物 主要热能来源 人体内供能4kcal g TPN处方中葡萄糖含量为0 23 有利于混合液的稳定 机体对葡萄糖的利用率为0 5g kg h 每天最大的利用率为750g 但实际用量每天以300 400g为宜 胰岛素补充 正常成人每摄入6 10g糖加1U胰岛素 平均为6
2、25 1 但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时 需增加外源性胰岛素的量 可达4 1 碳水化合物有单糖类 葡萄糖 果糖 双糖类 麦芽糖 蔗糖 及醇类 山梨醇 木糖醇 乙醇 葡萄糖应用最广泛 最符合人体生理要求 能被所有器官利用 有些器官和组织 大脑 红细胞 只能以其为能源物质 葡萄糖来源方便 价廉 无配伍禁忌 TPN能否选择果糖等 急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖 果糖自主代谢不依赖胰岛素调控 不改变血糖浓度 果糖代谢快 供能迅速 果糖代谢可避开相关的限速步骤 快速为人体供能 但是 果糖影响肝脏ATP代谢 升高血清中尿酸含量 一般每天输注50g果糖 在8小时内输完是安全的 2 脂肪 其营
3、养价值主要是供能 人体内供能9kcal g 一般需求量为1 2g kg d 脂肪乳剂优点 供能量大 产热量高 溶液等渗 对血管内无损伤 可供周围静脉输注 与葡萄糖合用有更明显的节氮效果 严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物 如肝素等 注入脂肪乳剂 否则可影响脂肪微粒的稳定性 单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快 20 250ml乳剂需输注6小时 脂肪乳类别 1 长链脂肪乳 LCT 12 18C安全有效 供能 并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸 2 中 长链脂肪乳 MCT LCT 6 12 12 18C更易被外周组织利用 保护肝功能 节氮效应 3 氨基酸 满足机体合成蛋白质的需要 人体内供能4kcal
4、 g 一般需求量为1 2g kg d 氨基酸制剂 复方氨基酸 18AA 支链氨基酸3AA 含亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 1 直接在肌肉 脂肪 心 脑等组织代谢 不经肝脏代谢 2 促进蛋白质合成 有利于肝细胞的再生和修复 3 用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱 在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸 补充谷氨酰胺 Gln 谷氨酰胺广泛存在于脑 骨骼肌 61 AA 和血中 谷氨酰胺含2个氮原子 是 氮源运载工具 谷氨酰胺作用 1 防止肌肉分解 Gln缺乏时发生肌肉分解 2 促进胃肠愈合 肠细胞主要供能物质 肠道修复营养物质 3 保护肝脏 合成谷胱甘肽 清除氧自由基 4 增强免疫 免疫细胞供能 5 防止肿瘤生长
5、 丙氨酰谷氨酰胺 力肽 严重肾功能不全 Ccr 25ml min 或严重肝功能不全的患者禁用 不可直接输注 使用时加入到其它氨基酸溶液中 稀释比例应至少1 5 如20 力太100ml应至少加入500ml氨基酸溶液 最大浓度不应超过3 5 4 维生素 分脂溶性 A D E K 和水溶性 C B1 B2 B6 B12 烟酰胺 泛酸 叶酸等 两大类 VitC是创口愈合的必备材料 手术病人每天至少补充1 2g VitK促进凝血作用 手术前后应注意补充 复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量 脂肪性Vit 维他利匹特 水溶性Vit 水乐维他 注意 脂溶性维生素过量易蓄积中毒 5 电解质 电解质
6、的每天静脉基本用量 钠1 0 1 4mmol kg 0 9 NaCl500ml 77mmol 或10 NaCl50ml 氯1 3 1 9mmol kg钾0 7 0 9mmol kg 10 KCl30ml 40mmol 镁0 04mmol kg钙0 11mmol kg磷0 15mmol kg 6 微量元素 复合制剂 安达美 含铁 锌 锰 铜 铬 硒 钼 氟 碘的每天成人正常需要量 二 TPN组方过程 1 病人营养状况评估 年龄 体重 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 肌酐身高指数 血清白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 纤维连接蛋白 视黄醇结合蛋白 体重指数 BMI 体重 kg 身高 m 2BMI 18 5为营
7、养不足 2 根据病人情况确定所需能量 1 计算基础能耗 BEE 男性BEE kcal 66 5 13 7 W 5 0 H 6 8 A女性BEE kcal 65 1 9 56 W 1 85 H 4 68 AW为体重 kg H为身高 cm A为年龄 岁 2 根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗 能量需要量 BEE 活动系数 应激系数活动系数 卧床1 2 下床少量活动1 25 正常活动1 3 摘自 农英高 林素梅 全肠外营养液的处方合理设计和稳定性 J 中南药学 2006 4 1 151 153 应激系数 BEE kcal 66 5 13 7 体重 kg 5 0 身高 cm 6 8 年龄 岁
8、66 5 13 7 50 5 0 170 6 8 66 1152能量需要量 BEE 活动系数 应激系数 体温系数 1152 1 2 1 25 1728kcal 大致估算 25 35kcal kg 体重 例 男性 66岁 170cm 50kg 肺炎 COPD 胃部分切除 3 确定三大营养物质的量 4 9 4kcal g 脂肪 20 脂肪乳250ml 250 20 9 450kcal 氨基酸 11 4 复方氨基酸250ml 2 500ml 11 4 4 228kcal 糖 1728 450 228 4 1050 4 262g糖 脂肪 氨基酸 1050 450 228 60 7 26 13 4总液量
9、 1800ml 250 脂肪 500 氨基酸 950 糖 100ml 电解质 糖 脂肪 氨基酸 50 70 20 30 10 15 50 葡萄糖 20ml 50 21 210g10 葡萄糖 250ml 2 10 50g经过修正后 总液量 250 脂肪 500 氨基酸 920 糖 100ml 电解质 1770ml总能量 450 脂肪 228 氨基酸 260 4 糖 1718kcal 50 葡萄糖 20ml 21支 10 葡萄糖 250ml 2瓶胰岛素 260 6 25 42iu 一般维持在6 25 1 10 NaCl 10ml 4支10 KCl 10ml 3支 一般每500ml溶液给予15mlK
10、Cl 微量元素 安达美 10ml 1支甘油磷酸钠 格利福斯 10ml 1支水溶性Vit 10ml 1支 脂溶性Vit 10ml 1支11 4 复方氨基酸 250ml 2瓶20 丙氨酰谷氨酰胺 力太 100ml 1瓶20 脂肪乳 卡路 力能 250ml 1瓶 4 配置处方 例 呼吸科21床患者现有能量供应 百普力500ml 2poqd 1000kcal 20 脂肪乳250mlivgttqd 450kcal 5 GNS500ml 复合维生素1支 KCl1 5g 50 GS80mlivgttqd 65 4 260kcal 8 5 复方氨基酸 18AA 250ml KCl0 7givgttbid 8
11、5 500 4 170kcal 评价 因胃肠吸收不完全 口服百普力不能完全吸收 按70 计算 该患者能量供应不足 长期 临床药师建议 需增加能量摄入 可逐步增加流质饮食或百普力 必要时采取肠外营养支持 三 TPN的适应症及优点 TPN的临床适应症 术后至少有4 5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者 短肠综合征 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病 肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等 概念 即人体所需的各种营养物质按一定的比例 一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中 发展过程 二合一 TwoInOne 三合一 ThreeInOne 全合一 AllInOne 全
12、合一系统 AllInOne AIO AIO优点 更科学 均匀输入 糖脂热卡比合理 提高了糖脂的利用率 比单瓶输注能更快达到正氮平衡 更安全 统一配制 稳定性好 污染机会减少 输注只需一根导管 降低了导管性感染的风险 减少了败血症 血栓性静脉炎等并发症的发生率 更经济 更便利 减轻护理工作 减少配制时间 降低医疗费用 总体下降25 可以家庭使用 四 特殊患者的TPN应用 摄入不足 碳水化合物比例过高 CO2生成量明显升高 产生1molCO2三大营养物质生成的能量比为120 141 150 能耗增加 呼吸阻力增加 呼吸耗能可增加10倍 分解代谢增加 大量排痰导致氮丢失 感染 应激系数增加 体温升高
13、 糖皮质激素的应用 抑制蛋白合成 促进分解 1 COPD患者的营养支持 COPD患者营养不良 发生率19 74 原因 COPD患者营养支持原则 1 高脂肪低碳水化合物 糖脂能量比为2 3 1 1 脂肪的呼吸商最低 产生的CO2最少 2 维生素 微量元素要充足 3 补充谷氨酰胺 促进粘膜细胞更新再生 4 补充精氨酸 促进组织修复 5 待胃肠功能恢复 肠外营养逐渐过渡到肠内营养 约40 80 的肿瘤患者存在营养不良 约20 恶性肿瘤患者的直接死亡原因是营养不良 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长 营养不良肿瘤病人积极进行营养支持 能够增加体重 改善免疫功能 可减少并发症 改善生活质量 胃肠有功能首选
14、肠内营养 胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养 推荐肠内与肠外营养联合使用 肠内营养维护肠粘膜屏障与免疫调控功能 肠外营养提供能量与营养底物 2 肿瘤患者的营养支持 如口服进食量少于正常需要量60 达到或预期达到5 7d以上时 就应该尽早启用肠内或肠外营养支持 癌症患者每天摄入总热量 25 30kcal kg d 高脂低碳水化合物配方 糖脂比以1 2 1为宜 如果患者还伴有胸膜或者腹膜水肿 可以再升高脂肪的比例 以糖为主的静脉营养支持方案可能会引起肿瘤患者的水钠潴留 由胰岛素的抗利尿作用引起 高能量 30 35kcal kg d 减少蛋白分解 增加蛋白合成 低蛋白饮食 蛋白质量0 6 0 8g kg d 不宜过低 蛋白质代谢产物增多是导致尿毒症的重要原因 适当的必需氨基酸和 酮酸有利于改善蛋白质代谢 限制钠 钾 磷 900mg d 的摄入 补充足量维生素 特别是VitB6 尿毒症毒素抑制VitB6活性 3 慢性肾衰患者的营养支持 Thanksalot
