《安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表姓 名性别社会保障号联系电话开户行名 称银 行卡 号粘贴参保人员的身份证复印件银行卡复印件参保人员住院申请情况异地就医情况异地住院类别寒暑假期间 因病休学期间实习期间 回原籍住院医 院名 称申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任。申请人签名： 年 月 日医 院级 别省 级 市 级 县 级其他 经核查，确系参保人员本人生病申请住院。经办人：（学校盖章）年 月 日经核查，确系参保人员本人住院。经办人：（医院盖章）年 月 日注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。
