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1、u肠镜 u超声 内镜超声 uCT uMRI uPET CT 1 扫描前准备 u空腹 并清洁灌肠 uMSCT扫描前 5 10 min肌注 6542 10 20 mg u使用肠腔内对比剂 将肠管充盈阴性 空 气 中性 水 以及阳性 稀钡 对比 剂 1000 1500ml 使得肠管充分扩张 2 MSCT成像方法 u范围由肛缘至膈顶 u平扫 增强 u重建薄层图像 u联合使用多种后处理技术 多平面重建技 术 MPR 仿真内镜成像 CTVE 曲 面重建 CPR 诊断的正确性很大程度上依赖与薄层CT图像上肠 管腔内的干净程度及扩张程度 3 正常表现 u结肠壁厚度小于5mm u强化特点 分层强化 粘膜层强化早
2、于肌 层 u直肠 升结肠 降结肠位置相对固定 横 结肠及乙状结肠位置变化很大 4 TNM分期 AJCC第7版 uTx 原发肿瘤无法评价 uT0 无原发肿瘤证据 uTis 原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 uT1 肿瘤侵犯黏膜下层 uT2 肿瘤侵犯固有肌层 uT3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无 腹膜覆盖的结直肠旁组织 uT4a 肿瘤穿透腹膜脏层 uT4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 5 uNx 区域淋巴结无法评价 uN0 无区域淋巴结转移 uN1 有1 3 枚区域淋巴结转 移 N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2 3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下 肠系膜 无腹膜
3、 覆盖结肠 直肠周围组织内有肿 瘤种植 无区域淋巴结转移 uN2 有 4 枚以上区域淋巴结 转移 N2a 4 6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转 移 uMx 远处转移无法评价 uM0 无远处转移 uM1 有远处转移 uM1a 远处转移局限于单个器官 或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 uM1b 远处转移分布于一个以上 的器官 部位或腹膜转移 6 T分期 uT1 期 肠壁增厚 0 6 cm 局限于内层 明显强化 肠壁内缘有隆起肿块 强化明显 肠壁无增厚 无挛缩变形 肠腔无狭窄 uT2 期 肠壁局限性增厚 0 6 cm 外缘光整 外周脂肪 清晰 肠壁有挛缩变形 肠腔无明显狭窄
4、 影像学上T1及T2分期很难区分 7 uT3 期 肠壁增厚 0 6 cm 侵及外层 肠腔可有狭窄 外周脂肪密度增高 模糊 无周围脏器及组织累及 uT4 期 突破肠壁外层 肠壁有明显增厚变形或肠腔狭窄 外周脂肪密度增高 模糊 有线状 条索状高密 度影向肠壁外蔓延 侵及周围器官 术前正确区分T3以及T4期临床意义较大 8 T2N0M0 9 T2 10 T3期 u肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织 u肠管周围脂肪间隙可清晰或不清晰 u影响预后的因素 肠管外侵犯小于5mm 预后好 肠管外侵犯大于5mm 预后差 11 T3 12 肠管外侵犯小于 5mm 预后好 肠管外侵犯大于
5、 5mm 预后差 13 T4期 u肿瘤侵犯邻近脏器 u肿瘤穿孔 u肿瘤侵犯脏层腹膜 14 T4N1M0 15 升结肠癌并穿孔 16 中分化腺癌 部分为粘液腺癌 T4N1Mx 17 病理 膀胱壁呈慢性炎症改变 18 影响T分期的主要因素 厚层图像的部 分容积效应 肠腔内容物 肠壁未充 分充盈 禁食 检查前 洗肠 检查前 肌注解 痉药 注入适 量的对 比剂 薄层 图像 多平面 重建 腹腔内的脂 肪含量 尽量用 薄层图 像去观察 19 肠内容物 u混杂密度 内可见气 泡影 u增强扫描无强化 u位置 形态随时间变 化 20 层厚 8mm层厚 2mm 冠状位MPR冠状位MPR 21 N分期 uCT主要根
6、据形态学判断 大小 形态 密度 强化特点 u阳性淋巴结 区域淋巴结 最大径 1cm 有明显强化 CT值大于100HU 不均匀强化 可见坏死 肠系膜根部簇状小淋巴结 大于3个 22 23 解剖基础 u肠系膜上动脉 盲肠 阑尾 升结肠及右2 3横结肠 u肠系膜下动脉及少量髂内动脉分支 左侧横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠和肛管 上段 24 25 26 uN0 无区域淋巴结转移 uN1 有 1 3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2 3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠 周围组织内有肿瘤种植 无区域淋巴结转移 uN2 有 4 枚以上区域淋巴
7、结转移 N2a 4 6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移 27 u单独依靠CT形态学分类精确度并不高 u灵敏度约66 83 u特异度为35 81 28 阴性淋巴结 病理证实 29 M分期 uM0 未发现远处转移 uM1 发现肝脏 肺 脾脏 腹腔 盆腔 网膜 腹膜等转移灶 或有其他远处转移证据 u可疑转移 随访 30 肠癌肝转移 31 升结肠癌并大网膜转移 32 uT3N2M0 33 肠癌的不典型表现 u癌肠外囊性肿块 u以阑尾炎表现的肠癌 u以腹腔内脓肿为表现的肠癌 u以盆腔或者腹腔内转移瘤为原发表现的肠 癌 34 直肠粘液腺癌 35 中分化腺癌 部分为粘液腺癌 T4N1M
8、x 36 结肠肝曲癌并卵巢转移37 肠癌的常见并发症 u肠梗阻 最常见 u肠穿孔 急性穿孔 腹膜炎 慢性穿孔 脓肿形成 瘘管形成 u肠管周围脓肿 u伴发阑尾炎 u近段肠管管壁水肿 影响术后并发症 u肠套叠 38 降结肠癌并肠梗阻 39 闭袢性肠梗阻 肿瘤与回盲瓣之间结肠明显扩张 小肠无扩张 发生于升结肠同时伴有回盲瓣的高张力 易发生穿孔 40 uT3N1M0 假性闭袢性肠梗阻并穿孔 41 乙状结肠癌并穿孔 42 升结肠癌并穿孔 43 升结肠癌并侵犯阑尾 伴脓肿形成 44 乙状结肠癌并脓肿形成 45 乙状结肠癌近端肠管水肿 46 直肠癌并肠套叠 47 结直肠癌的预后不良的因素 u病理分级 3 4
9、 uT3 并肠周侵犯厚度大于0 5cm T4 uN2 u淋巴管 血管侵犯 u肠梗阻 u送检淋巴结 12 枚 u神经侵犯 u局限肠穿孔 u切缘阳性或不确定 腹膜后手术切缘 RSM 48 腔外静脉侵犯 Extramural venous invasion EMVI u肠癌预后及5年生存率的的一个主要影响因素之一 uCT表现 肠管周围小血管间脂肪间隙模糊 肿瘤侵犯直接周围 的小血管 增强扫描血管充盈不佳 强化的肿瘤沿着大血管生长 u分级 无 可疑侵犯 有 49 阴性 可疑阳性 阳性 同一患者 50 腹膜后手术切缘 retroperitoneal surgical margin RSM 1 解剖基础
10、u升结肠 降结肠及盲肠 前方覆盖脏层腹膜 内至结肠系膜残端 外至 壁层腹膜 后方无脏层腹膜覆盖 裸区或腹膜后切缘 bare area or RSM u横结肠 乙状结肠 肠管周围均覆盖脏层腹膜 51 52 53 2 放射状 环周 切缘评估 CRM u浆膜表面 腹膜 并不构成外科切缘 u结肠癌而言 环周 放射状 切缘表示膜外软组织中最靠 近肿瘤最深浸润处的地方 该切缘是在手术切除过程中在 后腹膜组织中通过钝性或锐性分离而产生的 u放射状切缘应该在所有无腹膜覆盖的结肠肠段来进行评估 3 RSM 的CT诊断 u阴性 肿瘤侵犯距离后方筋膜大于1mm u阳性 肿瘤侵犯小于1mm 54 RSM阴性 RSM阳性 55 RSM阳性 56 CT上肠管周围脂肪密度增高的原因及病 理学基础 u增粗的血管 u炎症刺激 渗出 u肿瘤侵犯 57 鉴别诊断 u淋巴瘤 u胃肠道间质瘤 u结肠憩室炎 u肠炎 58 u回盲部淋巴瘤 59 胃肠道间质瘤 60 憩室炎 61 结肠克雷恩氏病 62 63 谢谢 64
