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1、溃疡性结肠炎的治疗指南溃疡性结肠炎的治疗指南 1 溃疡性结肠炎的概念 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis UC 是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠 慢性非特异性炎症性疾病 2 临床表现 腹泻 黏液脓血便 腹痛 里急后重 全身 及肠外表现 结肠镜 直肠向上 弥漫分布 连续病变 粘膜活检 病变限于粘膜层 钡灌肠 意义渐小 化验 判断活动性 术后病理 确诊 溃疡性结肠炎 3 临床分型临床分型 v临床类型指慢性复发型 慢性持续型 爆发 型和初发型 v严重程度分轻 中 重3度 v病变范围分为直肠 直肠乙状结肠 左半结 肠 广泛性 全结肠 区域性结肠 v病情分期分活动期和缓解期 4 治疗前
2、的评估治疗前的评估 v诊断是否正确 v病变的部位和范围 v疾病的严重度和活动性 v肠外表现及并发症 5 疾病活动指数的评估疾病活动指数的评估 Sutherland疾病活动性指数 Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006 6 活动期UC治疗方案 严重度病变范围 远段 左半广泛 轻度 局部GCS 5 ASA局部GCS 5 ASA口服5 ASA 口服5 ASA 局部治疗 中度 局部GCS 5 ASA 口服5 ASA口服GCS 口服5 ASA 局部治疗 局部治疗 重度 局部GCS 口服口服 静脉GCS静脉GCS 5 ASA GCS 局部GCS 局部
3、GCS 难治性 加疗程 剂量静脉GCS 环孢素静脉GCS 环孢素 口服GCS外科手术外科手术 中华内科杂志 2001 7 活动期的诱导缓解治疗活动期的诱导缓解治疗 轻 中度直肠炎 1 首选局部治疗 对于轻度 中度的直肠炎患者优先选用5 ASA栓剂 1g d EL1b RG B 另外也可选择5 ASA泡沫灌肠剂 EL1b 栓剂 泡沫灌肠剂 EL3 RG C 2 局部应用5 ASA联合口服5 ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显 优于单一应用 EL1b RG B 3 单一口服5 ASA 疗效很差 EL1b 4 局部应用类固醇激素可以作为二线用药 用于那些不耐受局部应 用 5 ASA的患者 8 轻
4、中度左半结肠炎 1 口服5 ASA 2g d EL1a RG A 局部应用氨基水杨酸制剂 EL1b RG B 为首选治疗方案 2 局部应用5 ASA或类固醇激素也有一定疗效 但效果不如联合治疗 EL1b RG B 3 单一口服氨基水杨酸制剂 疗效很差 EL1a RG A 4 如果5 ASA不能获得很好的疗效 可以全身应用皮质激素 EL1b RG C 5 ASA的适宜剂量 SASP 3 6g 天 美沙拉嗪 4 4 8g 天 巴柳氮 6 7g 天 奥沙拉嗪 2g 天 9 轻 中度广泛性结肠炎 1 口服5 ASA 2g d EL1a RG A 局部应用5 ASA EL1b RG A 2 单一口服氨基
5、水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解 EL1a RG A 3 如果5 ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者 可 以全身应用皮质激素 EL1b RG C 4 重度广泛性结肠炎患者 需住院治疗 EL1b RG B 10 重度结肠炎 1 应住院静脉应用激素治疗 甲强龙60mg d 氢化可的松400mg d EL1b RG B 于治疗的第三天对其疗效进行评价 大便次数 CRP 腹部平片 EL2b RGB 疗程一般为5天 2 对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者 可单一静脉应用环孢素 2 4mg kg d EL1b RG C 3 Infliximab 5mg kg 可以作为有效的救援疗法 EL
6、1b RG B 4 如果治疗过程中病情恶化或经7 10天的住院治疗 病情无明显缓解 者 应考虑结肠切除术 EL5 RG D 11 Therapeutic Pyramid for Active UC Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine Systemic Corticosteriods Oral Steroids Aminosalicylates 治疗策略 Infliximab Infliximab Topical Steroids AZA 6 MP 12 重度结肠炎并发症的处理重度结肠炎并发症的处理 1 中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗 同时加
7、用甲硝唑500mg tid 治疗中临床 实验室或影像学资料提示病情加重者 应尽快手术治疗 2 穿孔 出血 内科治疗无效 应立即手术治疗 13 其它其它 vMTX v抗生素 v肝素 v干扰素 v白细胞洗脱术 v其它生物制品 Adalimumab Visilizumab Alicaforsen MLN 02 basiliximab daclizumab 14 难治性直肠炎和远段结肠炎难治性直肠炎和远段结肠炎 v静脉应用类固醇激素 研究发现对于难治性直肠炎和远段结 肠炎 静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部 药物治疗 v静脉应用类固醇激素疗效不佳时 可以尝试应用CsA tacrolimus
8、或 infliximab 15 激素依赖型活动性激素依赖型活动性UCUC v1 首选硫唑嘌呤 2mg kg d 研究发现硫唑嘌呤诱导激素 依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5 ASA v2 infliximab 和手术治疗也可考虑 16 激素激素 口服口服 抵抗型抵抗型UCUC 1 应用免疫抑制剂 硫唑嘌呤或6 巯基嘌呤 EL1b RG B 2 静脉应用激素 infliximab EL1b RG B 或 calcineurin 抑 制剂 EL3 RG C 也可考虑使用 3 手术治疗也应列入考虑范围 Steroid refractory colitis 强的松0 75 mg kg d治疗4周
9、疾病仍处于活动状态 不能缓解者17 免疫抑制剂抵抗型免疫抑制剂抵抗型UCUC 1 手术治疗 结肠切除术 更合适 2 Infliximab EL1b RG B 没有其禁忌症时 Immunomodulator refractory colitis 合适剂量的免疫抑制剂 硫唑嘌呤2 2 5mg kg d 6 巯基嘌呤0 75 1mg kg d 治疗满3个月 疾病仍处于活动状态或复发者 18 复发的治疗复发的治疗 1 对于复发的患者 通常使用初次诱导缓解的治 疗方案 EL5 RG D 2 对于早期复发者 3月 最好开始应用硫唑 嘌呤或6 巯基嘌呤 19 缓解期的维持治疗缓解期的维持治疗 v目标 在不应
10、用类固醇激素的前提下 维持疾病 处于临床水平 EL1 RG A 及内镜水平 EL2 RG B 缓解状态 v推荐所有患者接受维持治疗 EL1a RG A 间歇 疗法适用于少数病变局限的患者 EL5 RG D 20 维持治疗的时间维持治疗的时间 1 推荐长期使用5 ASA进行维持治疗 EL3b RG C 长期应 用5 ASA可以降低结肠癌的风险 EL4 RG D 2 由于缺乏足够的证据 应用硫唑嘌呤或infliximab维持治疗 的周期尚未形成共识 21 手术治疗手术治疗 v绝对指征 内科治疗无效的大出血 穿孔 明确的或高度怀疑癌变者 v相对指征 内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者 病情顽固 内科治疗不能缓解者 不能耐受内科治疗药物的副作用者 22 UC患者的手术 1 5患者需行结肠切除术 患病10年的手术切除可能19 4 患病25年的手术切除可能 30 男性 90年代后发病者手术可能性更大 23 癌变的检测癌变的检测 v对病程8 10年以上的广泛性结肠炎 全结肠炎和病程30 40年以上的左半结肠炎患者 应行检测性结肠镜检查 每年1 2次 v组织学检查发现有异性增生者 应密切随访 如为重度不 典型增生 一经确认 立即手术治疗 24 IBD癌变的危险因素 病变范围 持续时间 原发性硬化性胆管炎 PSC 结肠癌家族史 倒灌性回肠炎 肠道炎症严重性 25 26
