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1、脊柱结核的疾病与护理脊柱结核的疾病与护理 1 定义 脊柱结核因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致 受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死 有干酪样改变和 脓肿形成 椎体因病变和承重而发生塌陷 使脊柱形 成弯度 棘突隆起 背部有驼峰畸形 胸椎结核尤为 明显 好发人群 脊柱结核约占骨关节结核总数的一半 其 中以儿童和青少年发生最多 所有脊椎均可受累 以 腰椎为多见 胸椎次之 胸腰段占第三位 颈椎和骶 椎较少见 发病率 椎体结核约占 99 椎弓结核占 1 左右 2 骨质破坏 主要引起松质骨 的破坏 由于骨 质破坏和脊柱 承重的关系 椎体塌陷 变扁或呈楔形 3 病理及分型 中心型 多见于10岁以下儿童 病灶起
2、于椎体松质骨中心 常有小的死骨形成 因椎体小 病变进程快 易并发病理性骨折 边缘型 多见于成人 病程缓慢 常侵犯整个椎体和椎间盘 因此 椎间盘破坏和椎间隙狭窄 是其影像学特点 4 临床表现 起病缓慢 有低热 盗汗 疲倦 消瘦 食欲不振及贫血 等全身症状 腰背痛与病变部位一致 神经根受压时剧烈疼 痛 脓肿部位也可有疼痛 后凸畸形 比较常见 多见于胸椎 可为首发 表现 神经症状 感觉及肌力减退 严重时瘫痪 5 局部症状与体征 疼痛 疼痛是脊柱结核最常见的主诉症状 患处疼痛与低热等全身症状多 同时出现 多为钝痛或酸痛 程度或轻或重 呈移动性 部位不固定 伴有局部压痛及叩击痛 姿势异常颈椎结核病人常有
3、斜颈 头前倾 颈短缩和双手托着下颌 胸 腰椎或腰骶椎患者在站立与行走时 呈挺胸凸腹姿势 使重心后移以减 轻体重对病变椎体的压力 脊柱畸形由于椎体破坏塌陷与变形 颈椎可出现生理前突消失 胸椎生 理后突增加 出现局限性成角后突畸形 腰椎结核导致腰椎曲度变直或 后突畸形 有时伴有侧突畸形 寒性脓肿椎体结核的寒性脓肿有两种表现 1 脓液汇集在椎体一侧的骨膜下 形成椎旁脓肿甚至广泛椎旁脓肿 累及多个 椎体 2 脓液突破椎体骨膜后 由于重力关系治肌肉筋膜间隙向下垂方向流注 称流 注脓肿 不同椎体结核的寒性脓肿特点不同 窦道寒性脓肿可扩展至体表 自行破溃形成窦道 脊髓压迫症早期多表现为感觉障碍 随着病情进展
4、 可出现运动障碍 自觉行走笨拙 双下肢发僵 颤抖 或发软无力 易于跌倒等 6 7 颈椎结核 咽后壁脓肿 表现为咽后壁 软组织影增宽 呈弧形前突 胸椎结核 椎旁脓肿 表现为胸椎椎旁 梭形软组织肿胀影 腰椎结核 腰大肌脓肿 表现为腰大肌 轮廓不清或呈弧形突出 脓肿可向下流注入 髂窝 冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化 8 辅助检查 X线平片是诊断脊柱结核最常用的检查方法 但在发病初期 常规X线检查难于发现病灶或确定病灶性质 在感染后6个月左右 常规X线摄片才能显示出病变 CT检查能显示脊柱结核细微的骨质破坏 椎旁脓肿 小片状钙 化和对椎管内的侵犯 CT增强检查 可显示脊髓受压的情况 并有助于确认感染
5、是否累及神经结构本身 脊柱结核术前CT检 查能为病灶清除范围提供依据 B超图像能确定脓肿的有无 大小 位置 数目和脓肿的性质 MRI用于观察脊髓有无受压与变性 具有早期诊断价值 9 10 11 治疗方法 非手术疗法 手术疗法 支持疗法 病灶清除术 局部制动 植骨融合术 抗结核治疗 矫形手术 12 1 支持疗法 休息 营养 2 抗结核治疗 用药连续服用抗结核药物2年 治愈 标准 全 身情况良好 体温正常 食欲良好 局部症状消失 无疼痛 窦 道闭合 脓肿消失 病灶钙化 3次血沉正常 起床活动一年无 复发 坚持早期 规律 全程 适量 联合用药原则 3 局部制动 局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分
6、休息 减轻疼痛 为病变部位的组织修复 愈合创造一个稳定的局部 力学环境 13 手术指征 椎体破坏严重 死骨 脓肿 窦道 严重后 凸畸形 脊柱不稳定 截瘫等均为脊柱结核的 手术适应证 有手术适应证并不一定能立即实 施手术治疗 还应视有无手术禁忌证和考虑患 者身体对手术创伤打击的承受能力 要选择适 当的手术时机 才能保证手术发生最大的效益 将不良后果减少到最小 14 脊柱结核手术时机选择应注意以下几点 1 抗结核药物规范治疗必须4 6周以上 这样才能基本上达到抑 制和控制体内结核菌的活动 使骨病变趋于静止或相对稳定 使 机体体质有所恢复 有利于手术治疗的实施和病变的治愈 2 肺结核和其他骨外结核处
7、于静止或相对稳定 3 骨病灶基本稳定 脓肿不再增大 有窦道者分泌物减少 稀薄 普通细菌培养无细菌生长 混合感染得到控制 4 患者一般状况好转 食欲好 体温正常或仅有低热 疼痛等局 部症状有明显改善 5 糖尿病 高血压经治疗血糖 血压控制在基本正常范围内 无 其他系统严重合并症 6 近期心脏 肺 肝 肾功能及电解质等均无异常 15 手术疗法 切开排脓 寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染 全身 中毒症状明显 不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命 寒性脓肿被切开后 全身中毒症状可望得到控制 但切口极难愈 合 由于脓肿极深 大都在脓肿顶部切开 引流不畅 没有继发 感染的寒性脓肿不宜施行切开排脓手
8、术 已形成的窦道因周围有 广泛的瘢痕组织形成 并有炎性浸润 也不宜贸然施行切除术 以免损伤邻近血管 神经或重要脏器 亦不主张对寒性脓肿施行 分层穿刺排脓及注射抗结核药物 16 病灶清除术 通过手术直接进入病变部位将脓液 死骨 结核性肉芽组织 和干酪样坏死物质彻底清除 并在局部放置抗结核用物 病灶清除 植骨融合 内固定术 使用内固 定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的 稳定性 为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好 的力学环境 维持矫正后凸畸形的效果 减少结核的 复发率以及提高病变节段的融合率 矫形手术 纠正脊柱后凸畸形 17 护理问题 1 营养失调 2 疼痛 3 躯体活动障碍 4 知
9、识缺乏 18 护理目标 病人呼吸功能正常 病变部位功能逐渐恢复 疼痛消除或是缓解 营养得到改善 维持体重至正常范围 病人未发生抗结核药物中毒症状 出现 不良反应能得到及时发现和处理 19 护理措施 术前护理 1 心理护理 因患者病程长 担心疾病的预后 对 手术治疗的信心不足且担心手术医药费高 思想负担 重 我们针对患者的心理特点 一方面帮助患者稳定 情绪 树立信心 耐心解释病情 另一方面 说明手 术的必要性及术后康复程序 消除患者的心理顾虑 使之对手术有正确的认识 坚定手术治疗的信心 能 够积极配合医护人员的工作 2 加强营养 给予营养指导 该病属慢性消耗性疾 病 加强营养是非常关键的 应鼓励
10、患者进食高热量 高蛋白 高维生素饮食 必要时遵医嘱给予氨基酸 能量合剂 静脉输入新鲜全血 以改善全身的营养 状况 20 3 抗结核药物的应用 全身抗结核药物治疗是脊柱结 核的根本治疗方法 应贯穿整个治疗过程 术前至少 应服用抗结核药物治疗2周 随时了解用药后的反应 如有无眩晕 耳鸣 听力下降等 密切观察肝肾功能 情况 出现异常时随时报告医生 及时给予处理 4 做好术前检查工作 患者多采用全麻术式 因此应 完善各项术前检查工作 如心电图检查 心肺功能等 术前1天备皮 清洁灌肠 禁饮禁食 21 术后护理 1 生命体征监测及护理 术后患者行心电监护 每小时记录1次 吸氧 密切观察意识 体温 脉搏 呼
11、吸 血压变化 及时补 充水 电解质及能量 患者术毕回病房后 先去枕平卧6小时 然后根据病情每2 3小时翻身一次 翻身时必须保持正确的动作 2 密切观察呼吸情况 胸椎结核手术易损伤胸膜 术后则易并发气胸 严重者可能发生 纵隔摆动造成患者突然死亡 因此观察呼吸变化十分重要 术后 突然出现呼吸浅快 鼻翼扇动 自述胸闷气短 我们立即报告医 生 并同时给予高流量氧气吸入 迅速将床头抬高 配合医生进 行对症处理 经以上及时正确地处理 患者症状消失 3 观察切口渗血情况 观察引流液的颜色 性状 量 及时观 察有无活动性出血及血肿形成 22 4 用药观察及护理 术后按医嘱应用抗生素 预防伤口感染 继续使用抗结
12、核药物 密切观察用药后的反应 因此类病症病程 长 服药时间长 病人难以长期坚持服用 故应反复强调服用抗 结核药物的重要性 5 神经系统症状的观察 由于病灶清除术中有可能伤及脊髓或 神经根 术后也可能因血肿 水肿压迫脊髓而发生神经症状 因 此 麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉 运动情况及括 能 并与术前作比较 6 肠胀气护理 易发生在腰椎结核术后 应鼓励并协助病人翻 身 更换体位以促进肠蠕动 避免胃扩张和肠胀气 必要时给予 肛管排气 肠蠕动恢复后 鼓励患者进食 流质 半流质 软食 进食高蛋白 高热量 高维生素 易消化食物 多食新鲜水果 蔬菜 保持大便通畅 23 康复指导 1 术后第二天 做被
13、动的直退抬高练习 预防神经根 粘连 每次双下肢交替抬高半分钟 一天三次 指导 患者做深呼吸 进行踝泵运动练习 2 术后三天 做主动的直退抬高练习 防止关节僵直 肌肉萎缩 3 术后第二周 在医护人员指导下进行腰背肌功能锻 炼 有飞燕式及五点支撑法 4 术后3 4周 病人经X线摄片检查显示骨愈合良好 遵医嘱指导病人佩带支具下床活动 24 25 1 避免诱发因素 增强机体抵抗力 2 进高蛋白 高热量 高维生素饮食 3 脊柱结核术后病人继续卧床直至骨组织愈合为 止 一般3月后复查 在医生检查后确定下床时间 卧 床期间应继续预防并发症 4 结核病程长 易复发 告诉病人坚持继续用药1 2年 并定期到医院检
14、查 有副反应及时告诉医生 以便采取相应措施或调整药物 抗结核治疗期间每月 监测肝功能 肾功能 5 尽可能地继续进行肢体及腰背肌功能锻炼 为康 复后下地和活动打下良好的基础 出院指导 26 脊柱结核为什么易复发呢 1 手术不能彻底的清除局部的坏死病灶 首先骨髓腔内的骨小 梁纵横排错 细菌的感染没有明显的界限 肉眼的手术清创只是 把大的死骨或是炎性骨质清除掉 但是真正小梁间隙中细小的炎 症不能通过手术清除彻底 即使用抗生素的冲洗 因抗生素的渗 透效果不是很好 仍旧无法清除炎症 炎症一旦没有彻底的消除 感染会再次的发作 2 抗结核的治疗方案失败 是由于抗结核药物本身的原因 现 在的抗结核药物对于结核菌的杀伤力并不是很明显 其次就是骨 关节部位血运差 内服药物和传统的外用药都无法到达 即使到 达一部分也是浓度相当低无法发挥药效 且容易使结核病菌的耐 药性 3 骨结核的治疗不撤底 没有完全杀死结核杆菌 致使骨结核 复发 27 谢 谢 28
