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1、 急性和慢性呼吸衰竭的诊断及治疗急性和慢性呼吸衰竭的诊断及治疗 1 1 2 2 呼吸衰竭呼吸衰竭 respiratory failurerespiratory failure 任何原因引起的肺通气功能和任何原因引起的肺通气功能和 或换气功或换气功 能严重障碍 以致在静息状态下亦不能严重障碍 以致在静息状态下亦不 能维持足够的气体交换 导致缺氧伴能维持足够的气体交换 导致缺氧伴 或不伴 有二氧化碳潴留 从而引 或不伴 有二氧化碳潴留 从而引 起一系列生理功能和代谢紊乱的临床起一系列生理功能和代谢紊乱的临床 综合征 称呼吸衰竭 综合征 称呼吸衰竭 3 3 按照发病急缓分类 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭
2、 指原有呼吸功能指原有呼吸功能 正常 由于各种病正常 由于各种病 因短时间内发生的因短时间内发生的 呼吸衰竭 呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 指慢性疾病逐渐指慢性疾病逐渐 发生的呼吸衰竭 发生的呼吸衰竭 如如COPDCOPD 4 4 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 5 5 急性呼吸衰竭病因 呼吸系统疾病急性呼吸衰竭病因 呼吸系统疾病 如严重呼吸系统感染 急性呼吸道如严重呼吸系统感染 急性呼吸道 阻塞性疾病 重度或危重哮喘 各阻塞性疾病 重度或危重哮喘 各 种原因引起的急性肺水肿 肺血管种原因引起的急性肺水肿 肺血管 疾病 胸廓外伤或手术损伤 自发疾病 胸廓外伤或手术损伤
3、 自发 性气胸和急剧增加的胸腔积液 颅性气胸和急剧增加的胸腔积液 颅 脑损伤 重症肌无力 有机磷中毒脑损伤 重症肌无力 有机磷中毒 等等等等 6 6 慢性呼吸衰竭病因 慢性呼吸衰竭病因 支气管支气管 肺疾肺疾 病 病 COPDCOPD 重症肺结核 支气管 重症肺结核 支气管 扩张 弥漫性肺间质纤维化 尘扩张 弥漫性肺间质纤维化 尘 肺等 肺等 胸部病变 胸廓畸形 胸部手术胸部病变 胸廓畸形 胸部手术 外伤 胸膜广泛肥厚 外伤 胸膜广泛肥厚 神经肌肉疾病 脊髓侧索硬化症神经肌肉疾病 脊髓侧索硬化症 7 7 临床表现临床表现 1 1 呼吸困难呼吸困难 2 2 发绀发绀 3 3 精神神经症状精神神经
4、症状 4 4 循环系统表现循环系统表现 5 5 消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 8 8 呼吸困难呼吸困难 呼吸频率 节律和幅度的改变呼吸频率 节律和幅度的改变 慢阻肺表现为呼气性呼吸困难 慢阻肺表现为呼气性呼吸困难 严重时为浅快呼吸 点头或提肩呼吸严重时为浅快呼吸 点头或提肩呼吸 等辅助呼吸肌参与呼吸运动 等辅助呼吸肌参与呼吸运动 并发并发COCO 2 2 麻醉时 则出现浅慢呼吸或潮麻醉时 则出现浅慢呼吸或潮 式呼吸 式呼吸 危重者有潮式呼吸 间停呼吸或抽泣危重者有潮式呼吸 间停呼吸或抽泣 样呼吸 样呼吸 9 9 发绀发绀 是缺是缺O O 2 2 的典型表现 的典型表现 当当SaOSaO
5、 2 2 90 90 或或PaO2 50mmHgPaO2 50mmHg时 可在血流量较大的部位如时 可在血流量较大的部位如 口唇 指甲 舌等处出现发绀 口唇 指甲 舌等处出现发绀 发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关 红细胞增多者发发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关 红细胞增多者发 绀明显 贫血病人发绀不明显 绀明显 贫血病人发绀不明显 休克致末梢循环障碍引起的发绀 休克致末梢循环障碍引起的发绀 SaO2SaO2正常 称为外周性正常 称为外周性 发绀 发绀 SaOSaO 2 2 减低引起的发绀称为中央性发绀 减低引起的发绀称为中央性发绀 1010 精神 神经症状精神 神经症状 急性缺氧可迅速出现
6、精神错乱 狂急性缺氧可迅速出现精神错乱 狂 躁 昏迷 抽搐等症状 躁 昏迷 抽搐等症状 慢性缺氧多表现为智力或定向力障慢性缺氧多表现为智力或定向力障 碍 碍 COCO 2 2 潴留常表现先兴奋后抑制 失潴留常表现先兴奋后抑制 失 眠 烦躁不安 昼夜颠倒 甚至谵眠 烦躁不安 昼夜颠倒 甚至谵 语 语 肺性脑病表现为表情淡漠 肌肉震肺性脑病表现为表情淡漠 肌肉震 颤 间歇抽搐 嗜睡 甚至昏迷等颤 间歇抽搐 嗜睡 甚至昏迷等 1111 血液循环系统血液循环系统 COCO 2 2 潴留潴留 体表静脉充盈 皮肤潮红 体表静脉充盈 皮肤潮红 温暖多汗 球结膜充血水肿温暖多汗 球结膜充血水肿 心率增快 血压
7、升高心率增快 血压升高 脑血管扩张 产生搏动性头痛脑血管扩张 产生搏动性头痛 严重缺氧 酸中毒严重缺氧 酸中毒 周围循环衰竭周围循环衰竭 血压血压 下降 心律失常 甚至心脏骤停 下降 心律失常 甚至心脏骤停 慢性缺氧和慢性缺氧和COCO 2 2 潴留引起肺动脉高压潴留引起肺动脉高压 右心右心 衰竭衰竭 体循环淤血 体循环淤血 1212 消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状 肝功能异常肝功能异常 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 应激性溃疡 上消化道出血 应激性溃疡 上消化道出血 肾功能不全肾功能不全 尿素氮升高 尿中有蛋白 尿素氮升高 尿中有蛋白 红细胞和管型 红细胞和管型 上述症状均可随缺上
8、述症状均可随缺O O 2 2 和和COCO 2 2 潴留的纠正而消潴留的纠正而消 失 失 1313 酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 三重酸碱失衡三重酸碱失衡 1414 诊断诊断 有导致呼吸衰竭的疾病或诱因有导致呼吸衰竭的疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 血气分析 血气分析 PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg
9、可伴或不伴 可伴或不伴 PaCOPaCO 2 2 50mmHg50mmHg 并排除心内解剖分流或原 并排除心内解剖分流或原 发性心排血量降低时 呼衰诊断即可成立发性心排血量降低时 呼衰诊断即可成立 1515 治疗的原则治疗的原则 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 迅速纠正缺迅速纠正缺O O 2 2 和和COCO 2 2 潴留潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损防治多器官功能受损 积极治疗原发病 消除诱因积极治疗原发病 消除诱因 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 1616 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物
10、化痰 祛痰 排痰 吸痰 化痰 祛痰 排痰 吸痰 缓解支气管痉挛 支气管解痉剂 糖缓解支气管痉挛 支气管解痉剂 糖 皮质激素 皮质激素 病情危重者 采用经鼻或口气管插管病情危重者 采用经鼻或口气管插管 或气管切开建立人工气道 以便吸 或气管切开建立人工气道 以便吸 痰和机械辅助通气 痰和机械辅助通气 1717 氧疗氧疗 急性呼吸衰竭使急性呼吸衰竭使PaOPaO 2 2 接近正常范围接近正常范围 慢性缺慢性缺O O 2 2 使使PaOPaO 2 2 在在60mmHg60mmHg 或或SaOSaO 2 2 在在90 90 常用给氧法为鼻导管 鼻塞 面罩 气管常用给氧法为鼻导管 鼻塞 面罩 气管 内机
11、械给氧内机械给氧 吸入氧浓度 吸入氧浓度 FiOFiO 2 2 与吸入氧流量的关系 与吸入氧流量的关系 FiOFiO 2 2 21 4 21 4 吸入氧流量 吸入氧流量 L minL min 缺缺O O 2 2 不伴不伴COCO 2 2 潴留 高浓度吸氧 潴留 高浓度吸氧 35 35 长期吸入高浓度氧可引起氧中毒 因此宜长期吸入高浓度氧可引起氧中毒 因此宜 将吸入氧浓度控制在将吸入氧浓度控制在50 50 以内 以内 1818 缺缺O O 2 2 伴伴COCO 2 2 潴留的氧疗原则为低流量潴留的氧疗原则为低流量1 1 3L min3L min 低浓度 低浓度25 33 25 33 持续 持续2
12、424小时 至小时 至 少少1515小时给氧 小时给氧 目标是使目标是使PaOPaO 2 2 60mmHg PaCO60mmHg PaCO 2 2 mmHgmmHg无加重 无加重 COPDCOPD引起的呼衰病人长期低流量吸氧能降引起的呼衰病人长期低流量吸氧能降 低肺循环阻力和肺动脉压 增强心肌收缩低肺循环阻力和肺动脉压 增强心肌收缩 力 提高病人活动耐力 延长生存时间 力 提高病人活动耐力 延长生存时间 1919 为什么要低流量吸氧为什么要低流量吸氧 慢性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对动脉窦 主慢性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对动脉窦 主 动脉体的化学感受器兴奋作用 若吸入高浓度氧 动脉体的化学感受器
13、兴奋作用 若吸入高浓度氧 解除低氧对外周化学感受器的刺激 可加重解除低氧对外周化学感受器的刺激 可加重COCO 2 2 潴潴 留 留 吸入高浓度吸入高浓度O O 2 2 解除低氧性肺血管收缩 肺解除低氧性肺血管收缩 肺 内血流重新分布 加重内血流重新分布 加重V QV Q比例失调 使比例失调 使PaCOPaCO 2 2 进进 一步升高 一步升高 根据氧解离曲线的特性 严重缺根据氧解离曲线的特性 严重缺O O 2 2 时时PaOPaO 2 2 稍有升高 稍有升高 SaOSaO 2 2 便有较多的增加 低流量便有较多的增加 低流量 给氧 既可解除严重缺氧 但缺氧未完全纠正 给氧 既可解除严重缺氧
14、但缺氧未完全纠正 仍能刺激化学感受器 维持对通气的刺激作用 仍能刺激化学感受器 维持对通气的刺激作用 2020 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器 增加呼吸通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器 增加呼吸 频率和潮气量以改善通气 频率和潮气量以改善通气 适应征 中枢抑制为主的低通气量 有明显嗜睡适应征 中枢抑制为主的低通气量 有明显嗜睡 并且无明显气道阻塞者 并且无明显气道阻塞者 种类 尼可刹米 可拉明 洛贝林 多沙普仑种类 尼可刹米 可拉明 洛贝林 多沙普仑 阿米三嗪等 阿米三嗪等 尼可刹米是最常用的呼吸中枢兴奋剂 既能改善尼可刹米是最常用的呼吸中枢兴奋剂 既能改善 通气 还有
15、一定的苏醒作用 常规用量为通气 还有一定的苏醒作用 常规用量为0 3750 375 0 75g0 75g静注 然后以静注 然后以1 8751 875 3 75g3 75g加入加入500ml500ml液体液体 中 按中 按2525 30gtt min30gtt min滴入 滴入 2121 机械通气机械通气 对于严重呼衰病人 机械通气是抢救生命的重要对于严重呼衰病人 机械通气是抢救生命的重要 措施措施 上机指征 上机指征 意识障碍 呼吸不规则意识障碍 呼吸不规则 呼吸道分呼吸道分 泌物多且排痰障碍泌物多且排痰障碍 有较大呕吐反吸的可能性有较大呕吐反吸的可能性 全身状态较差 疲乏全身状态较差 疲乏
16、PaO4PaO4 2 2 5mmHg5mmHg PaCOPaCO 2 2 70mmHg70mmHg 合并多器管功能损害 合并多器管功能损害 目的 目的 维持合适的通气量维持合适的通气量 改善肺的氧合功能改善肺的氧合功能 减轻呼吸作功减轻呼吸作功 维持心血管功能稳定 维持心血管功能稳定 2222 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 改善肺泡通气量 不宜补碱 改善肺泡通气量 不宜补碱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 积极治疗代酸的病因 积极治疗代酸的病因 pH 7 20pH 7 20 HCOHCO 3 3 18mmol L 18mmol L时 给予时 给予5 5 碳酸氢钠碳酸氢钠100100 150ml150ml 静脉滴注 使静脉滴注 使pHpH至至7 257 25左右 补碱要注意改善通气 左右 补碱要注意改善通气 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 防止补碱过量和避免防止补碱过量和避免 COCO 2 2 排出过快 可予适量补氯 钾排出过快 可予适量补氯 钾 pHpH 7 457 45 PaCOPaCO 2 2 60m
