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1、感染科二病区 1 临床护理文书 指护士在临床护理活 动过程中形成的全部文字 符号 图表等 资料的总和 是护士在观察 评估 判断 患者护理问题 以及解决患者问题而执行 医嘱 护嘱或实施护理行为过程的记录 一 概 念 2 护理文书包括 体温单单医嘱单单 手术术清 点记录记录 单单 护护理记记 录单录单 3 1 根据 医疗疗事故处处理条例 规规定 体温单单 医 嘱单单 护护理记录单记录单 等属于需要提供患者复印或复制 的范畴 体现护现护 理工作核心制度 护护理工作管理 规规范 护护理文书书管理相关制度 临临床护护理文 书规书规 范 和 临临床护护理技术规术规 范 的具体实实施 是重要的法定资资料 二
2、 护理文书的作用 4 2 是评价临床医疗护理质量的依据 评价病 房护理管理质量的依据 评价护士专业能力的 依据 3 反映患者病情发展和动态变化 反映患者 住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用 5 4 在医疗护理团队内部各成员之间传达 传递患者 的重要信息 是医疗护理诊断 判断病情变化 制 定医疗护理方案的重要依据 护理文书的作用 6 5 反映护士的依法执业行为 护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 服务和实行某种患者安全管理的护理行为 护理文书的作用 7 三 基本要求 基本要求 客观 真实 准确 及时 规范 8 5 由合法执业护士书写 书写完毕应签署全名 6 实习护士 进修护
3、士 试用期护士 未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 带 教老师 实习护士 需修改时用红色笔修改并签名 及时间 书写权限要求 9 1 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间 日期用年 月 日 时间采用24小时制 具体到分钟 2 书写应当使用中文 医学术语和通用的外 文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语 句通顺 标点正确 书写文字要求 10 3 文书书中使用的计计量单单位一律使用中华华人 民 共和国法定的计计量单单位 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克 mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 1
4、1 4 书书写过过程中出现错现错 字时时 用双横线线划在错错字 上 保留原记录记录 清楚 可辨 在划线线的错错字上方 修改 并注明时间时间 签签名 不得采用刮 粘 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹 注 上级护级护 理人 员员有审查审查 修改下级护级护 理人员书员书 写的记录记录 的责责 任 修改时时用红红色水笔修改并签签名及时间时间 修改要求 12 确保医疗疗病程记录记录 与护护理记录记录 的一致性 因抢抢救危重患者而未及时书时书 写的记录记录 相关人员员 应应当在抢抢救后6小时时及时时据实补记实补记 护护理文书书使用蓝蓝黑墨水笔书书写 电电子病历应历应 当按 照规规定的内容录录入并及时时打印
5、手写签签名 其他 13 存在问题 客观观 真实实 准确 及时时 规规范 完整性 真实实 性 准确性 及时时 性 14 书写的具体要求 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单 15 眉栏 一般项目栏 生命体征 绘制栏 特殊项目 栏 16 体温单填写 一 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用 蓝色 蓝黑色或黑色水笔书写 数字除特殊说 明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单 位 17 二 楣栏项栏项 目包括 姓名 年龄龄 性 别别 科别别 床号 入院日期 住院病 历历号 均使用正楷字体书书写 18 一般 项项目 栏栏 日期 手术术 天数 住院 天数 19 日期 住院第一日填写格式为 年 月 日 例如
6、 2007 05 01 其余6天 只填写日期填写 日 遇到新的月份和新加页填写 月 日 03 26 遇到新的年度 写年 月 日 20 手术天数 手术病人当日用红笔在40 42 相应时 间栏内填写手术 不写时间 手术次 日开始记数 连续填写7日 如在14日 内患者行第二次手术 则将第1次手术 天数作为分母 第二次手术天数作为分 子填写 直到二次手术的第十四天止 21 四 生命体 征绘制栏 包括体温 脉搏 呼吸 记录区 体温单填写说明 22 1 40 42 之间的记录 红色笔在40 42 之间纵向填写 入院 转入 手术 分娩 出院 死亡 精确到分 钟 转入时间由转入科室填写 体温 23 2 体温符
7、号 口温以蓝 表示 腋温 以蓝 表示 肛温以蓝 3 每小格为0 2 按实际测量度数 用 蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻 温度用蓝线相连 体温 24 4 体温不升时 可将 不升 二字写在 35 以下 5 物理降温30分钟测量的体温以 表示 划在物理降温前温度的同一纵 格内 以红虚线与降温前温度相连 25 新入 手术病人每日4次测量体温 连续三天 正 常改为1 日2 次 危 重病人 手术后病人每日至少测量6 4次 连续 3天 根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温 正常后连续测 量3天 高热病人 39 C 以上 每日至少测量6次体温 正常后连续测量3天 一般病人常规每日测量
8、2次体温 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温 体温测量的频次 26 患者外出或请假后的表示方法 如病人外出 超过24小时未归 每日在体温单相应 的时间段注 外出 直至返院 返院时 要测当时的体温 脉搏 呼吸 并画在体 温单最近的时间段内 外出前与返院后测得的体温 脉搏 呼吸不连线 27 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表 示 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色 笔在体温符号外划 脉搏 28 3 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 二者之间用红直线填满 4 起博心率用 H 表示 脉搏 29 呼吸 1 呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏
9、内的 规定地方交错填写 第一次记录在上方 使用呼吸 机患者的呼吸以R表示 在体温单相应呼吸栏内30 次横线下顶格用蓝笔画R 30 2 人工辅辅助呼吸的患者用蓝蓝笔在35 以 下相应时间应时间 格内写上 辅辅助呼吸 或 停辅辅助 呼吸 呼吸31 血压 1 单位 毫米汞柱 mmHg 2 记录方式 收缩压 舒张压 3 记录频次 新入院患者及时测量血压并记录 常规每周测量并 记录一次 余根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压 需标注 栏目内每日可记录两次 若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单 32 特殊项目栏 33 入量 1 单单位 毫升 ml 2 记录频记录频 次 将24小时总时总 入量记
10、录记录 在相应应日 期栏栏内 每隔24小时时填写1次 不足24小时时按实际实际 时间记录时间记录 量 时间时间 小时时数 如1500 13 34 出量 尿量 1 单位 毫升 ml 或次 日 2 包括尿量 呕吐量 大便 各种引流液等等 3 记录方法 将24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 不足24小时按实际时间记录 量 小时数 4 患者凌晨入院即需要统计尿量的 将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后24小时以分 母形式记录 例如入院至晨7时的尿是500毫升 后24小时 的是3000毫升 在入量栏内记录为500 3000 35 5 表示小便失禁 导导尿以 C 表示 长长 期
11、留置尿管尿量记录记录 量 C 时间时间 小时时数 如 3000 C 20 如满满24小时则时则 不需写 时间时间 如 3000 C 36 大便 1 单位 克 g 或次 日 2 记录频次 将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 37 3 其他情况 灌肠肠后大便以 E 表示 N E 例 1 E表示灌肠肠后大便1次 0 E表示灌 肠肠后无排便 1 2 E表示自行排便1 次 灌肠肠后又排便2次 1 2E表示2 次灌肠肠后解一次 E 表示灌肠后大便多次 表示大便失禁 表示人工肛门门 38 体重 1 单单位 千克 kg 2 记录频记录频 次 新入院患者当日应应当测测量体重并 记
12、录记录 以后每周一次或根据患者病情及医嘱测测量并 记录记录 3 特殊情况 入院时或住院期间因病情不能测体 重时 分别用 平车 及 卧床 表示 39 空格栏 可填写需要增加的观观察内容和项项目 如 记录记录 管路情况 腹围围 40 长长 期 临临 时时 医嘱 单单 41 医嘱单 42 长期医嘱单 护护士只签签名 不写执执行时间时间 长长期医嘱执执行单单不归归入病历历 但需要规规范 签签名 科室自行保管半年 以备查备查 Prn吸痰 Prn吸氧等 护护理记录记录 要有体 现现 43 u长期医嘱的内容及起始 停止时间由医师书写在长 期医嘱单上 u医师开出分娩 手术 转 科等医嘱后 以前所有的 医嘱自动
13、停止 长期医嘱单 44 临时医嘱单 要求立即执行的 ST 医嘱 需在15分钟 内执行 临时备用的 SOS 医嘱 仅在12小时内 有效 若在12小时内未使用 则由护士用 红墨水笔在执行时间栏内写明 未执行 并在签名栏内签名 45 输血及血液制品需两人核对后方可执行 两名核对者均在签名栏内签名 各种药物过敏试验 其结果记录在该医 嘱的末端 用圆括弧内加标示符号表示 其执行时间栏内签做皮试的时间 阳性结 果 阴性结果 46 护理记录单 47 护理记录单 48 护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录 49 50 眉栏填写 科室 病人姓名 性别 年 龄 床号 住院号 诊断 入
14、院日 期 51 护理记录单 项项目栏栏 一 意识识 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 意 识识模糊 谵谵妄状态态等等 52 脉搏 体温 Spo2血压压 呼吸 直接 录 53 护理记录单 七 吸氧 单单位为为升 分 L min 可根据实际实际 情 况在相应栏应栏 内填入数值值 不需要填写数据单单位 并记记 录录吸氧方式 如鼻导导管 面罩等 54 八 出入量 1 入量 入量项项目包括 使用静脉输输注的各种药药 物 口服的各种食物和饮饮料以及经经鼻胃管 肠肠管输输 注的营营养液等 2 出量 出量项项目包括 尿 便 呕吐物 引流物 等 必要时时 写明颜颜色 性状 55 总结出入量 除记录量 还需将其颜色性质记录
15、在病情栏内 在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生 56 九 皮肤 完好 受损 皮疹 压疮 皮下 出血等 十 管路护护理 根据患者置管情况填写 如静 脉置管 导导尿管 引流管等 护理记录单 57 十一 病情观察记录的内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 58 特殊用药 记录用药名称 剂量 速 度 时间及途径 抢救记录 59 首次护理记录内容 模式 入院时间 方式 原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施 60 住院护理记录 模式 病情变化 主诉症状
16、手术患者术前 术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 61 病情记录要点 运用P P I I O O思路 描述 护理记录单 P problem 问题问题 I intervention 介入 干 预预 调调停 O outcome 效果 62 其他 转科护理记录 生命体征 目前治疗 病人现阶段存在的护理问 题 采取的护理措施 皮肤情况 管路情况 出院护理记录 出院时间 护理指导 健康宣教 63 儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以kg为单位 新生儿以g为单位 年龄 新生儿精确到小时 婴儿精确到天 一 岁以上小儿精确到月 7岁以上入院时测量生命体征 包括血压 其余 时间遵医嘱执行 7岁以下患儿一般情况只需监测体温 64 护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题 编造数据 涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 65 护理记录书写常见问题 书写水平的问题 关键点反应不详细 不及时或无记录 不使用医学用语 自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 66 护理记录书写常见问题 错
