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1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis 新余市人民医院普外三科 罗剑波罗剑波 1 1 解剖概要 v壁腹膜 体神经经 腹壁 横膈脏脏面 盆壁 v脏脏腹膜 植物神经经 内脏脏表面 浆浆膜层层 网膜 肠肠系膜 韧带韧带 固定内脏脏器官 2 2 本章所需掌握内容 急性化脓性腹膜炎的病因 急性化脓性腹膜炎的临床表现 急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择 膈下脓肿的临床表现和治疗 腹腔间隔室综合征的定义 腹腔间隔室综合征的病理生理 3 3 解剖概要 腹膜腔 男性 密闭闭 女性 与体外相通 4 4 解剖概要 腹膜腔 v分大 小腹腔 即腹腔和网膜囊 v网膜孔 w
2、inslow 相通 5 5 生理作用 润滑润滑 作用作用 渗出渗出 作用作用 吸收吸收 作用作用 75 100ml 澄清液体 炎性细胞 纤维蛋白 双向半透膜 透析 6 6 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 概念 v腹膜炎 腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症 由细 菌感染 化学性或物理性损伤等引起 v急性弥漫性腹膜炎 炎症累及整个腹腔 8 8 分类 v病因 细菌性 非细菌性 v临床经过 急性 亚急性 慢性 v发病机制 原发性 继发性 v范围 弥漫性 局限性 9 9 继发性腹膜炎 v最常见 v空腔脏器穿孔 外伤 v大肠杆菌最为多见 其次为厌氧拟杆菌 链 球菌 变形杆菌等 1010 继发性腹膜炎原因 空腔脏
3、器穿孔 胃 十二指肠 胆囊 空腔脏 器破裂 腹腔炎 症扩散 手术后 并发症 肠管 膀胱等 阑尾炎 胰腺炎 术中污染 吻合口漏 1111 Common causes of peritonitis v2 1212 1 v2 1313 原发性腹膜炎 v原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎 腹腔内 无原发性病灶 v致病菌 多为溶血性链球菌 肺炎双球菌或 大肠杆菌 1414 原发性腹膜炎 途径 v血行播散 呼吸道 泌尿系 入血 腹膜炎 v上行性感染 女性生殖道 输卵管 腹腔 v直接扩散 泌尿系感染 腹腔 v透壁性感染 肝硬化腹水 肾病等 1515 病理生理 细菌 充血 消化道内容物 腹膜 水肿 异物 分泌大量
4、渗出液 吞噬细胞 纤维蛋白 大网膜 脓液 局限 吸收 脓肿 粘连 肠麻痹 水 电紊乱 中毒 休克 心肺功能障碍死亡 1616 结局和转归 全身状况 腹膜的防御能力 依据 OFFENSIVE DEFENSIVE 转归 局限性腹膜炎 局限性脓肿 粘连性肠梗 阻 炎症消散 痊愈 细菌的性质 数量 毒力 时间 1717 临床表现 腹痛腹痛恶心恶心 呕吐呕吐 体温体温 脉搏脉搏 感染感染 中毒中毒 1818 临床表现 标志性体征 压痛压痛腹肌腹肌 紧张紧张 反跳反跳 痛痛 1919 辅助检查 vX线 肠胀气 液气平 膈下游离气体 vB超 腹腔液体的部位和量 引导腹腔穿刺 或灌洗 穿刺液化验 vCT 实质
5、性脏器病变如急性胰腺炎 肝脾 肾损伤等 v实验室 WBC N升高或有中毒颗粒 2020 诊断性腹腔穿刺术 2121 X线表现 2222 CT扫描 游离游离 气体气体 肿大肿大 阑尾阑尾 炎性炎性 渗出渗出 2323 诊断 Inquiry of case history Physical examination Routine test Specific examination eg X rag Pain 2424 非手术治疗 指指 征征 原发原发 性腹性腹 膜膜 炎 炎 盆腔盆腔 感染感染 病情病情 轻 轻 病程病程 超过超过 24h24h 不能不能 耐受耐受 手术手术 病因病因 不不 明 明
6、 症状症状 减轻减轻 2525 非手术治疗 措施 v 体位 半卧位 v 禁食水 胃肠减压 v 补液 维持内环境稳定 v 抗菌药物 v 营养支持 v 密切观察 2626 体位 2727 手术治疗 指指 征征 非手非手 术治术治 疗不疗不 缓解缓解 腹腔腹腔 内原内原 发病发病 严重严重 病因病因 不明不明 炎 炎 症未症未 局限局限 腹腔腹腔 内炎内炎 症重症重 2828 手术治疗 措施 v处理原发病 v清洁腹腔 v充分引流 v术后支持治疗 2929 腹腔引流指征 v坏死病灶未能 无法 彻底清除 v预防术后渗漏 v术区渗液 渗血 v腹腔脓肿 3030 腹腔脓肿腹腔脓肿 分类 膈下脓肿 Subph
7、renic abscess 盆腔脓肿 Pelvic abscess 肠间脓肿 Interloop abscess 腹腔脓肿 Abdominal abscess 3232 腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位 膈下脓肿 定义 膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓 肿 肝左后下间隙肝左后下间隙 网膜囊网膜囊 3434 膈下脓肿 病因 病理 v脓液积聚 v经门静脉 淋巴系统到达膈下 v吸收 v影响胸腔 v影响腹腔 3535 膈下脓肿 临床表现 v全身症状 发热 中毒症状 v局部症状 腹痛 咳嗽 胸痛 v并发症 穿破膈肌引起脓胸 支气管胸膜 瘘 严重者败血症 中毒性休克等 3636 膈下脓肿 辅助检查
8、 v血常规 WBC 中性粒比例升高 vX ray 患侧膈肌抬高 v超声 CT 意义大 3737 膈下脓肿 治疗 v抗炎 支持 v经皮穿刺置管引流 v切开引流 3838 盆腔脓肿 特点 v位置最低 脓液易积聚 v面积小 吸收差 全身症状轻 局部症状明 显 v继发于阑尾穿孔 结直肠术后 女性生殖道 感染 3939 盆腔脓肿 症状 v全身症状轻 局部症状明显 v盆腔手术或腹膜炎后体温又上升 v下腹部坠胀不适 v直肠刺激征 里急后重 便频量少 粘液便 v膀胱刺激征 尿频 尿急 排尿困难 4040 盆腔脓肿 体征 v腹部无特殊阳性体征 v直肠指检 肛门括约肌松弛 直肠粘膜水 肿 膨隆 触痛 波动感 v阴
9、道检查 适于已婚女性 4141 盆腔脓肿 辅助检查 v血常规 WBC 中性粒细胞比例增加 vB超和CT 显示脓肿大小和部位 v经直肠或阴道后穹隆穿刺 4242 盆腔脓肿 穿刺术 经后穹窿穿刺经后穹窿穿刺经直肠穿刺经直肠穿刺 4343 盆腔脓肿 非手术治疗 v中小脓肿 大多经治疗后消退吸收 v选用合适抗生素 v热水坐浴 温热水灌肠 v局部理疗 4444 盆腔脓肿 手术治疗 v脓肿较大者需手术引流 v经直肠 已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引 流 4545 肠间脓肿 v症状 腹痛 发热 不全肠梗阻 v辅助检查 实验室 X线 B超 CT 等 v治疗 非手术治疗为主 无效或完全梗阻时 考虑手术 4646
10、腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 几个概念 vIAP intra abdominal pressure vIAH intra abdominal hypertension vACS abdominal compartment syndrome vAPP abdominal perfusion pressure 4848 腹腔间隔室综合征 vWSACS诊诊断标标准 IAH为为持续续的或反复的病理性IAP 12mmHg ACS为为IAP持续续 20mmHg伴随进进行性器官 功能障碍 衰竭 vAPP指平均动动脉压压 MAP 与IAP之差 4949 ACS 分级 v分级级 12 15mmHg 15 2
11、0mmHg 21 25mmHg 25mmHg 5050 ACS 病理生理 v心 回心血量 CO降低 v肺 膈肌抬高 肺循环阻力加大 肺功不全 v脑 脑静脉回流受影响 v肠 肠缺血 细菌移位 v肾 肾血流减少 肾功能不全 5151 ACS 诊断 v病史 严重腹腔疾病 v临床表现 腹部 CVP PCWP HR BP PaO2 尿量 vIAP测定 5252 ACS 非手术治疗 v增加腹壁顺应性 v排空胃肠道内容 v清除腹腔内占位损害 v优化液体复苏 胶体 CRRT 5353 ACS 手术治疗 vIAP 30mmHg APP 50mmHg v也有主张早期预防性手术 v暂时性腹腔关闭术 temporary abdominal closure TAC 5454 总结 v急性弥漫性腹膜炎的临床表现 诊断及治疗 v常见的腹腔脓肿的表现及治疗 v腹腔间隔室综合征的病理生理 诊断及治疗 5555 谢谢 谢谢 2013 04 112013 04 11
