机械通气的临床应用PPT课件

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1、机械通气的临床应用 呼吸内科 林学军 机械通气的目的 v 是一种呼吸支持 而非病因治疗 v 临床目的 1 纠正严重呼吸性酸中毒 维持适当的肺 泡通气 2 纠正低氧血症 缓解组织 缺氧 3 缓解呼吸窘迫 机械通气的目的 4 使呼吸肌得以休息 有利于恢复呼吸肌的 功能 5 预防或治疗肺不张 6 允许镇 静剂或神经肌肉阻断剂的应用 7 为减少全身或心肌耗氧 8 为降低颅内压 9 维持胸壁的稳定性 机械通气的适应应症 v1 肺部疾病 COPD ARDS 支气管哮喘 间质 性肺病 重症肺炎 肺栓塞 肺水 肿等 v2 中枢神经系统疾病 外伤 出血 感染 水肿 镇痛或安定药物中毒等引起的中 枢性呼衰 v3

2、神经肌肉疾病 多发性肌炎 格林 巴利 综合征 重症肌无力 有机磷中毒等 机械通气的适应应症 v4 骨骼肌肉疾病 肺部外伤 连枷胸 脊柱侧弯后凸 肌营养不良 皮肌炎 严 重营养不良 v5 围手术期 各种外科的常规麻醉和术后 管理的需要 心胸腹部和神经外科手术 手术时间 延长 体弱或患有心 肺疾病者 需行手术治疗 v6 心肺复苏术 机械通气的相对对禁忌症 v1 气胸及纵隔气肿未行引流者 v2 肺大疱或肺囊肿 v3 低血容量性休克未补充血容量者 v4 大咯血合并呼吸衰竭 v5 活动性肺结核出现播散时 临临床上判断是否行机械通气的参考条件 v呼吸衰竭一般治疗方法无效者 v呼吸频率 35 40次 分或

3、6 8次 分 v呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 v呼吸衰竭伴有严重意识障碍 v严重肺水肿 vPaO2 50mmHg 尤其是吸氧后 8次 分 足以维持有效的 肺泡通气 也能提供完全通气支持 常用通气模式的选择选择 v部分通气支持 是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气 即 部分通气支持要求患者有自主呼吸 因呼吸机 只提供所需通气量的一部分 1 低频率的SIMV 或SIMV PSV 2 压力支持通气 PSV 3 BiPAP 和CPAP等 常用通气模式 v辅助控制通气 A CV v同步间歇指令通气 SIMV v持续气道正压通气 CAPA v压力支持通气 PSV v双水平气道正压通气 BIPAP 控

4、制通气 CV v也称间歇正压通气 IPPV v定义 呼吸机按预调 参数送气 病人 不能控制呼吸机的任何参数 全部呼 吸做功由呼吸机承当 主要用于无自 主呼吸的病人 辅辅助通气 AV v定义 由病人触发呼吸机通气 呼吸频率 由病人控制 其他参数预先设置 呼吸机 承当了大部分呼吸做功 用于有自主呼吸 但呼吸较弱的病人 vAV靠患者吸气来启动 无触发就不提供通 气辅助 故常与控制模式联用 应用的关键是预设 的潮气量和触发灵敏度 要恰当 辅辅助 控制通气 A CV v定义 结合AV和CV的特点 通气靠患者 触发 患者无力触发或自主呼吸频率低于 预置频率 呼吸机则以预置参数通气 当 患者呼吸频率高于预设

5、 呼吸频率时 呼吸 机按预设 潮气量和患者呼吸频率进行控制 通气 适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱 的患者 辅辅助 控制通气 A CV v不论患者有无自主呼吸 都是控制通气 患者的自主呼吸仅完成触发功能 v病人几乎不做呼吸功 呼吸肌能得到充分 的休息 改善呼吸肌疲劳 但也会造成呼 吸肌肉功能废用 出现呼吸机依赖 脱机 困难 辅辅助 控制通气 A CV 辅辅助 控制通气 A CV v设置如下参数 1 潮气量 VT 2 吸气时间 Tinsp 3 呼吸频率 Freq 4 吸气流量 Flow 5 吸气氧浓度 O2 6 呼气末正压 PEEP 7 触发流量 Trigger 或触发压 力 辅辅助 控制通气 A

6、 CV 同步间间歇指令通气 SIMV v间歇指令通气 IMV 是指呼吸机按预 设呼吸周期或呼吸频率送气 每个送气过 程由预设 潮气量 吸气时间 完成 两次呼 吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼 吸 v若呼吸机送气与自主呼吸同步 则为 同步 间歇指令通气 SIMV 同步间间歇指令通气 SIMV v控制和自主呼吸相结合 v病人能够获 得预定的呼吸频率和潮气 量 同时在指令性呼吸之间 可有病 人的自主呼吸 v自主呼吸可有PSV辅助 同步间间歇指令通气 SIMV v支持水平可调范围大 0 100 能保证一定的 通气量 同时在一定程度上允许自主呼吸参与 防 止呼吸肌萎缩 对心血管系统影响小 自主呼吸时

7、 不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 v用于机械通气的脱机过程 若设定呼吸频率2 4次 分 并能稳定持续数小时 24小时 即可脱机 v因为有较大的支持程度变化范围 故可用于各种呼 吸衰竭的治疗 尤其是有一定自主呼吸能力者 同步间间歇指令通气 SIMV 同步间间歇指令通气 SIMV v设置如下参数 1 潮气量 VT 2 吸气时间 Tinsp 3 呼吸频率 Freq 4 吸气流量 Flow 5 吸气氧浓度 O2 6 呼气末正压 PEEP 7 触发流量 Trigger SIMV参数设设置 同步间间歇指令通气 SIMV CAPA 持续续气道正压压通气 v定义 自主呼吸条件下 维持整个呼吸周 期均气

8、道正压 CAPA 持续续气道正压压通气 v生理情况下是以大气压为 基线进 行呼吸 将该基线提高为正压 并在新的基线上进 行自主呼吸即为CAPA v呼吸机并不对患者提供通气动力 v作用同PEEP的生理作用 增加肺泡内压和 功能残气量 增加氧合 防止气道和肺泡 萎陷 改善肺顺应 性 扩张 上气道 CAPA 持续续气道正压压通气 v不良反应 增加气道峰压和平均气道压 减少回心血量和肝肾等重要器官血流灌注 v临床上多用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 和急性充血性心力衰竭患者 v一般与其他模式联用 可用于撤机 CAPA 持续续气道正压压通气 v设置参数如下 PEEP CAPA参数设设置 PSV 压压力支持通

9、气 v自主通气模式 v由患者自主呼吸触发 呼吸机给予预设 的 通气压力支持 v潮气量大小由患者自主呼吸用力和压力支 持大小以及患者呼吸系统阻力和顺应 性共 同决定 v呼吸机不控制患者呼吸形式 PSV 压压力支持通气 v用于自主呼吸稳定但呼吸肌力不足的患者 v最大限度的保持患者自主呼吸功能 人机 关系较好 v与SIMV等方式合用 可在保证一定通气需 求下不致呼吸肌疲劳和萎缩 可用于撤机 v撤机的重要模式 当降至5 8cmH2O时可 撤机 PSV 压压力支持通气 PSV 压压力支持通气 v设置如下参数 1 触发灵敏度 2 支持压力 3 压力上升时间 PSV参数设设置 BIPAP 双水平气道正压压通

10、气 v BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式 自 主呼吸在双相压力水平均可自由存在 高水 平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切 换 两者所占时间 比例可调 该模式允许 自主呼吸与控制通气并存 能实现 从PCV 到CPAP的逐渐过 渡 具有较广的临床应用 范围和较好的人机协调 BIPAP 双水平气道正压压通气 vBIPAP广泛适用于各类病人 包括无自主 呼吸道拔管前的病人 通过逐步降低每 分钟通气量中指令性通气的比例和降低附 加的压力支持PSV 帮助病人逐步脱离机 械通气 增强自主呼吸能力 v减少创伤 减少镇静 一个通气模式从插 管持续到撤机 患者更舒适 较少报警 BIPAP 双水平气

11、道正压压通气 BIPAP 双水平气道正压压通气 BIPAP 双水平气道正压压通气 v设置如下参数 1 吸气压力 Pinsp 2 吸气时间 Tinsp 3 呼吸频率 Freq 4 吸气氧浓度 O2 5 呼气末正压 PEEP 6 触发流量 Trigger 7 压力上升时间 Ramp BIPAP参数设设置 机械通气参数的设设置 v 1 潮气量 一般为6 12ml kg 容量控制通 气模式预置VT 压力控制通气模式通过调 节压 力控制水平和压力辅助水平来获得一 定的VT v2 呼吸频率 1 应与VT相配合 以保证 一定的MV 2 应根据原发病而定 慢 频率通气有利于呼气 一般为12 20次 分 3 应

12、根据自主呼吸能力而定 如采用 SIMV时 可随着自主呼吸能力的不断加强 而逐渐下调SIMV的辅助频率 机械通气参数的设设置 v3 吸呼比 I E 一般为1 1 5 2 采用较 小I E 可延长呼气时间 有利于呼气 在 COPD和哮喘常用 一般可小于1 2 在 ARDS可适当增大I E 甚至采用反比通气 使吸气时间 延长 平均气道压升高 v4 吸氧浓度 FiO2 50 时需警惕氧中毒和 吸收性肺不张 原则是在保证氧合的情况 下 尽可能使用较低的FiO2 机械通气参数的设设置 v5 呼气末正压 PEEP 以能恰好对抗肺泡 或气道陷闭为 原则 一般3 5cmH2O 在低 血容量 低血压 颅内高压和肺

13、严重过度 充气的患者应注意严格控制PEEP v6 吸气流速 成人一般为30 70 L min 可根 据病人的体质状况 病情等因素作适当调 整 安静 睡眠时可降低流速 发热 烦 躁 抽搐等情况时要提高流速 机械通气参数的设设置 v7 触发灵敏度 可选用流速触发或压力触 发 压力触发水平一般设定在基础压 力下 0 5 1 5cmH2O 流速触发一般设定在基础气 流下1 3L min 触发水平设置过低或系统 存在漏气都可引起呼吸机自动触发 使呼 吸频率加快 具体根据病人自主吸气力量 大小调整 机械通气常见报见报 警原因及处处置 v容量报报警 v压压力报报警 v气源报报警 v电电源报报警 v窒息报报警

14、 容量报报警 v潮气量或分钟通气量高限报警 设置比预设的潮 气量和分钟通气量高10 15 原因 1 自主呼吸增强 2 报警限设置过低 3 呼吸机参数设置不当 4 患者焦虑 疼痛 体温上升 躁动 身体移动等 5 呼气流量感应器上有水汽凝结或流量感应器损坏 处理方法 1 适当降低机械通气量 2 调整报警限 3 对因处理 4 清洁或更换流量感应器并使之干燥 容量报报警 v潮气量或分钟通气量低限报警 设置比预设的潮 气量和分钟通气量低10 原因 1 气道漏气 2 机械辅助通气不足 3 自主呼吸减弱 4 气道阻塞导致吸气阶段提早终止 处理方法 1 对因处理 2 增加机械通气量 压压力报报警 v高压报警

15、报警限设置在气道峰压之上10cmH2O 原因 1 呼吸道阻塞 呼吸道积痰 支气管痉挛 通 气 回路 气管导管曲折或受压 2 患者激动 咳嗽 烦躁 想要交谈等 3 肺顺应性降低 4 人机对抗 5 叹息通气时 处理方法 1 吸痰 2 调整导管位置 3 调整报警上限 4药物对症治疗 压压力报报警 v低压报警 报警限设置比平均气道压低 5 10cmH2O 原因 1 通气回路脱落 2 气管导管气囊破裂或充气不足 处理方法 1 迅速接好脱落管道 2 气囊适量充气或更换导 管 气源报报警 v原因 1 压缩 空气或氧气压力不对称 2 报警限设置不当 3 氧分析错误 处理方法 对因处理 电电源报报警 v原因 外

16、接电源故障或蓄电池电力不足 处理方法 对因处理 窒息报报警 v原因 自主呼吸停止或触发灵敏度调节 不 当 处理防法 对因处理 人机对对抗的常见见原因 v与患者相关的原因 焦虑 人工气道问题 疼痛 分泌物 支 气管痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 动态 过度通气 低氧血症 酸中毒 体位改变 药物原因 腹胀 v与呼吸机相关原因 呼吸机脱接 通气系统漏气 通气管路功 能故障 吸氧浓度不当 呼吸机调节 不当 人机对对抗的处处理 积积极寻寻找原因最为为重要 v1 患者因素 除做好解释工作外 各种病情变化是 常见原因 应通过查体和必要的辅助检查进 行鉴 别 v2 呼吸机 呼吸管路因素 如为呼吸机故障 应以 简易呼吸器代替呼吸机 呼吸管路原因 如管路 脱开 插管移位和痰痂形成等 予相应处理 v3 呼吸模式和参数设置不当 应针对 上述各环节 进行处理 v4 必要时可使用镇静或肌松剂 人工气道的管理 v 吸入气体的加温加湿问题问题 气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温 湿化作用 机械通气时需使用加温加湿器予以补偿 要求吸入气 体温度在32 36 相对湿度100 24小时湿化液量至 少250ml v 吸痰 每