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1、老年患者抗生素的合理应用 1 老年人用药原则 受益原则 五种药物原则 小剂量原则 老年人药物不良反应 ADR 发生率高 危害大 死亡率高 老年人用药必须权衡利弊 从小剂量开始 逐渐增量 以获得最大疗效和最小副作用为准则 去摸索每一位老年患者的最佳剂量 老年人用药数目越多 ADR发生率越高 用药数目 5种 ADR为4 用药数目 5 种 ADR为27 老年人用药不要超过5种 2 老年人用药原则 择时原则 暂停用药原则 及时停药原则 发病前用药有利于控制病情 根据时间生物学和时间药理学的原理 选择最合适的用药时间进行治疗 避免不必要的长期用药 凡是疗效不确切 耐受性差 未按医嘱 使用的药物都应及时停
2、药 出现不适要考虑ADR的可能 及时停药 多数在数天 3周内消失 现代老年病学中最有用的干预措施之一 3 为什么要重视老年患者用药 社会人口老龄化加剧 目前世界人口正呈现现急速老龄龄化趋势趋势 据联合国人口司2010年发布的 世界人口老龄化 2009 报告显示 从1950 年到2009年 全球范围内60岁以上和65岁以上人口所占比例已经分别从8 和5 上升至11 和近8 中国老年人的绝对数是世界第一位 近年来我国老年人均以高于3 2 的速 度增长 2009年 我国60岁及以上人口已达1 67亿 占全国总人口12 5 预计到 2020年将达到2 43亿 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期 到
3、2050年 我国老年人将超过4亿 约占全国人口的30 4 老年患者用药的特殊性 用药品种多而杂 易发生不良反应和相互作用 因所患多为慢性疾病 故用药时间长 易导致药物体内蓄积而 中毒 并损害肝 肾和造血系统功能 老年人各器官功能逐渐衰退 且由于生活环境和体质的差别 对药物用量个体差异大 耐受性低 因此 一般药物应用时 要从最小剂量开始 逐渐加量 摸索出比较适合自己的剂量 为什么要重视老年患者用药 5 抗生素是一类能抑制或杀灭引起 感染的病原菌的特殊药物 感染性疾病仍然是威胁人类健康的主要疾病 抗生素是 临床上最常用药物之一 它既要医治细菌性感染 又要保护感染者及其体表和体 内的正常菌群 少受抗
4、生素的影响 6 7 7 抗生素分类抗生素分类 内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 其他 青霉素类 青霉素G 苯唑西林 阿莫西林 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢克洛 头孢他啶 头孢吡肟 其他 内酰胺类 头孢美唑 氨曲南 亚胺培南 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 第一代 吡哌酸 临床基本停用 第二代 氟哌酸 氧氟沙星 环丙沙星 第三代 左氧氟沙星 第四代 莫西沙星 四环素类 四环素 强力霉素 米诺环素 林可霉素类 林可霉素 克林霉素 万古霉素 利福平 磷霉素 磺胺类 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素 奈替米星 依替米星 MRSA有效 时间与浓度依赖抗生素的区分
5、时间依赖时间依赖浓度依赖浓度依赖时间 时间 浓度浓度 尽量延长给药时间 增加给药间 隔 给药剂 量决定疗效 减少给药 次数 介于两者之间 青霉素类青霉素类 第第1 1 2 2 3 3代代 头孢菌素类头孢菌素类 和氨曲南和氨曲南 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类 第第4 4代头孢代头孢 大环内酯类大环内酯类 林可霉素林可霉素 万古霉素万古霉素 8 汪复等 实实用抗感染治疗疗学 2005版 Dominguez Mc et al J Antimicrob Chemother 2001 47 4 391 每6 8h给药给药1次 尽量延长长血药浓药浓度超过过MIC的时间时间
6、使24h内血药浓药浓度高于致病菌的MIC时间时间 T MIC 至少达到40 50 血清药药物浓浓度为为MIC值值的4 5倍时时 杀杀菌作用即处处于饱饱和状态态 增加剂剂量不能改善疗疗效 血液浓度 mg L 1 10 0 2412 时间 h MIC T MIC 亚MIC浓度 PAE 时间依赖性抗菌药物使用原则 9 该类药该类药 物呈浓浓度依赖赖性 且具有明显显的抗生素后效应应 PAE 其体内细细菌 清除率和临临床有效率与AUC MIC Cmax MIC呈正相关 血液浓度 mg L 1 1 0 0 2412 Cmax MIC AUC MIC MIC T MIC 亚MIC浓度 PAE Cmax MI
7、C比率达8 10时时 细细菌清除率可达90 以上 多次给药给药血清浓浓度不会低于前次给药给药的峰峰浓浓 度 该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006年第一版 浓度依赖性抗菌药物使用原则 10 老年人免疫功能减退 多种疾病共存 非特异性或局部防御功 能改变及蛋白 热卡缺失 这些因素使之易受感染 常见感染途径为呼吸道 泌尿道 胆道 药物不良反应 ADR 随年龄而增加 住院患者中 年龄高于 80岁的老年人不良反应发生率为25 4l 50岁为11 8 10 0 岁3 药害 已成为危害老年人健康生活的一大问题 重视老年人
8、群 的安全用药是非常有必要的 为什么要重视老年人使用抗生素 11 药物反应 差异 各器官功能 神经内分泌 免疫功能 药物耐受性 个体差异 过敏反应 老年人对药物的反应性 12 老年人各器官尤其是与药物代谢 排泄密切相关的肝肾处 于潜在性机能低下状态 其药动学与青壮年相比有许多不 同 直接或间接影响药物疗效 胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂 口服抗生素药物进入肠道 的时间延迟 故使血药最高浓度到来的时间推迟 饮食可影响药物生物用度 四环素应饭前服用 不宜与乳 制品及制酸药 铁剂合用 许多青霉素类药物的口服制剂 的生物利用度会被食物降低 合并用药时可改变药动学特 性 老年人合理使用抗生素的药动学基础 1
9、3 肝脏是药物代谢的主要场所 应考虑到老年人有潜在性药 物代谢衰退的特点 两性霉素B 林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎 大剂量四环素引起浸润性重症肝炎 利福平可造成胆红素血症 大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎 头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶 青霉素中的苯唑西林 氨苄西林等偶可引 起转氨酶升高 机制不明 链霉素 四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸 氯霉素 红霉素 利福平 林可霉素 磺胺药 四环素等应避免使用 禁止使用两性霉素B 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林 头孢噻肟 头孢噻吩 等 严重肝病时减量慎用 老年人合理使用抗生素的药动学基础 14 肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径 老年
10、人应 用主要以原型从肾脏排泄的抗生素如青霉素 双氯西林 阿莫西林 氨苄西林 羧苄西林 替苄西林 头孢氨苄 头孢唑林 头孢他啶 氨基苷类 磺胺类 喹诺酮类 万 古霉素 多粘菌素类抗生素时 应考虑到潜在性肾功能降 低的可能性 老年人合理使用抗生素的药动学基础 15 老年人抗生素的应用 一般原则 注意肝肾毒性 密切观察副作用 注意药物之间的相互作用 16 老年人抗生素的应用 使用抗生素的基本原则与青壮年基本相同 但须牢记如下几点 对老人的感染必须高度谨惕 特别是最近有认知与功能改变的表现 查找 感染源 选用恰当的培养方法分离致病菌 如病原菌不明 应开始使用经 验治疗 一旦怀疑细菌性败血症 就应立即使
11、用抗生素 使用氨基糖苷类药物应谨慎 并应根据个体患者调整剂量 考虑药物间互相作用 严密观察副作用 根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素 一般原则 17 老年人抗生素的应用 老年人具有免疫功能降低及组织器官功能退化的生理功能特 点 应用抗生素时应避免肝肾损伤 使用时必须尽量减少用 量 必要时监测肌酐清除率 u 肝损害药物如氯霉素 磺胺类 氨苄西林酯化物 两性霉素B 红霉 素酯化物 四环素类 氟康唑等 使用时随时监测肝功能并观察不良 反应 根据监测结果调整剂量或更换为肾排泄的抗感染药物 u 肾损害药物如庆大霉素 氨苄青霉素 妥布霉素 万古霉素 甲硝唑 等药物 尽量避免使用头孢噻啶 呋喃妥因
12、 注意肝肾毒性 18 老年人因生理特点及药动学特点 使用抗生素时易 产生副作用 且其临床表现不特异 往往被忽视 如听力下降 耳聋 耳鸣 失眠 头晕等 临床上 应仔细观察副作用 以便及时采取应对措施 保证 患者身体健康和生命安全 老年人抗生素的应用 密切观察副作用 19 老年患者往往病情复杂 治疗很少单一用药 多种药物治 疗时较多 多种药物应用时应掌握药物互相作用 避免药 物之间相互作用影响疗效和加重副作用 老年人抗生素的应用 注意药物之间的相互作用 20 合理使用抗生素 在明确指征下选用适宜的抗菌素 采用适当的剂量和疗程 以达到杀死致病菌 控制感染 同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止
13、不良反 应的发生 尤其要注意避免细菌耐药性的产生 21 不合理使用抗生素 选用对病原菌或感染无效 疗效不强的药物 量不足或过大 病原菌产生耐药后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 给药途径 方法不正确 发生严重性或过敏反应时继续用药 不确当的联合应用抗菌素 依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理 无指征或指征不强的预防用药 忽视疗效 价格比 22 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院 上海市儿童医院 安徽医科大学一附院 浙江邵逸
14、夫医院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 昆明医学院一附院 中国医大一附院 天津医科大学总院 四川大学华西医院 23 2013年CHINET监测网各医院的菌株数 84572株 医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌 华山医院32471122甘肃省人民医院2282703 瑞金医院36101377新疆医大一附院49231478 协和医院51472089安徽医科大学一附院32561079 同济医院63723041昆明医学院一附院28441252 北京医院1760623浙江邵逸夫医院33421363 广医一附院3157546中国医大一附院29681407 儿科医院39802095天津医科大学总
15、院70411899 儿童医院17081353四川大学华西医院60721436 合计 6170961709 73 0 2286322863 27 0 24 2013年CHINET监测网临床分离菌在 门急诊和住院患者中的分布 住院患者 86 2 63184 84572 门急诊患者 13 8 11634 84572 伤口脓液 9 8 粪便标本 1 6 生殖道分泌物 2 1 脑脊液 1 3 无菌体液 4 8 其他 3 3 呼吸道标本 43 2 尿液标本 20 9 血液标本 13 1 2013年CHINET监测网84572株临床分 离菌在 各类标本中的分布 25 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
16、细菌株数 细菌株数 大肠埃希菌1679427 21其他嗜血杆菌1770 29 克雷伯菌属1212119 64拉乌尔菌属1140 18 不动杆菌属1012016 40多源菌属750 12 铜绿假单胞菌825713 38志贺菌属770 12 肠杆菌属38166 18产碱杆菌520 08 嗜麦芽窄食单胞菌24443 96奈瑟菌属300 05 变形杆菌属18352 97罗尔斯顿菌属280 05 沙雷菌属10591 71丛毛单胞菌250 04 流感嗜血杆菌9681 57普罗威登菌属210 03 沙门菌属8771 42气单胞菌属210 03 柠檬酸杆菌属7891 28黄杆菌属150 02 伯克霍尔德菌属7701 25金杆菌属150 02 其他假单胞菌5230 85博特菌属60 01 摩根菌属2980 48其他910 15 莫拉菌属2910 47合计61709100 0 26 细菌株数 金葡菌812735 55 肠球菌属705830 87 凝固酶阴性葡萄球菌435419 04 血液脑脊液等无菌体液 肺炎链球菌14296 25 溶血性链球菌12895 64 草绿色链球菌 血液及无菌体液 5152 25
