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1、 护理护理 查体查体 脑一科脑一科 张张 媛媛 1 前前 言言 全身体格检查是护士必备 的临床技能 要求检查环境 温度 适宜 检查内容全面 检查过程规范有 序 尽量减少受检者的体位变动 并注 意保护受检者的隐私 通过本节体格检 查的示范 帮助大家掌握全身体格检查 的内容 方法和顺序 2 护理程序 是护士在为护理服务对象提供护理 照顾时所应用的工作程序 是一种 系统地解决问题的方法 包括五个步骤 评估 诊断 计 划 实施和评价 护理查体就是评估阶段的重要内容 3 护理查体 是指护士应用望 触 叩 听 嗅 等体格检查技术对病人的生命体征 及各个系统进行的检查 区别 护士通过查体的目的 是为 确定护
2、理诊断 制定护理计划提供 依据 因此有别于医生所做的体格 检查 4 护理查体与医疗查 体的区别 例如 对一脑血栓病人 护士应着重评 估病人双侧肢体活动 感觉和肌肉张 力情况 不必去进行整个神经系统的 检查 但这并不是说护士不应该学习 全面的身体评估技巧 总之 护士所 做的身体评估应以护理为重点 5 护理查体的准备 1 物品准备 体温计 血压计 手电筒 压舌 板 听诊器以 及记录用纸 笔等 6 护理查体的准备 2 环境准备 环境应安静 温 度适宜 光线充足 必要时使用屏风 遮挡 3 病人准备 检查前应对病人作好解 释工作 解除顾虑 避免使病人有心理 负担 病人应取舒适的体位 能够认真 配合检查
3、4 护士操作前必须在患者面前洗手或消 毒手 发放口服药 7 护理查体方法 一 视诊 是最基本的检查方法之一 既用视觉来观察患者全身和局部状 态的检查方法 方法 通过医务人员的眼睛直接观察 特殊部位借助仪器进行 胃肠镜 B 超等 8 护理查体方法 内容 可以观察到患者全身的状态 如年龄 性别 营养状况等 了解患者 的意识状态 面部表情 姿势体位 肢 体活动情况 皮肤 呼吸 循环状况 分泌物 排泄物的性状 量 以及患者 与疾病相关的症状 体征等一系列情况 压疮病人 9 护理查体方法 二 听诊 是用听觉听取患者身体各 个部分发出的声音 分析判断不同声音 所代表的不同含义 方法 用耳或听诊器 内容 如
4、听到患者咳嗽 可以通过咳嗽 的不同声音 音调 发生持续的时间 剧 烈程度来分析患者疾病的状态 借助听诊 器可以听到心音 心率 呼吸音 肠鸣音 等 鼻饲病人 10 护理查体方法 三 触诊 是通过手的感觉来感知患 者身体某部位有无异常的检查方法 方法 浅部触诊法 深部触诊法 内容 如用触觉来了解所触及体表的温 度 湿度 弹性 光滑度 柔软度及脏器 的外形 大小 软硬度 移动度和波动感 等 乳腺肿物 11 护理查体方法 四 叩诊 是指通过手指扣击或手掌排击被检查 部位体表 使之震动而产生音响 根据所感 到的震动和所听到的音响特点来判断被检查 部位的脏器有无异常的方法 方法 间接叩诊法 直接叩诊法 内
5、容 常用于胸腹部评估 了解检查部位脏 器的大小 形状 位置及密度 如确定肺下 界 心界大小 有无腹水及量等 膀胱区 12 护理查体方法 五 嗅诊 是指利用嗅觉来辨别患者的各种 气味 判断与其健康状况关系的一种检查方 法 方法 用手将病人散发的气味扇向自己的 鼻部 仔细辨别气味的特点和性质 内容 患者的气味可以来自皮肤 黏膜 呼吸道 胃肠道以及分泌物 呕吐物 排 泄物等 尿失禁 口腔护理 13 护理查体的内容 一 生命体征的检查 体温 脉搏 呼吸 血压 体温 常用腋温法 正常值 36 37 高 于正常见于感染 创伤 恶性肿瘤 脑 血管意外等 低于正常见于休克 严重 营养不良 甲状腺功能低下及过久
6、暴露 于低温条件下等 脉搏 正常成人安静状态下脉率60 100 次 分 正常脉律跳动均匀规则 间隔 时间相等 每搏强弱相同 动脉管壁光 滑 柔软 富有弹性 14 护理查体的内容 呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率 为16 20次 分 节律规则 呼吸运动 均匀无声且不费力 呼吸与脉搏的比 例为1 4 男性及儿童以腹式呼吸为 主 女性以胸式呼吸为主 血压 正常成人安静状态下收缩压为 90 139mmHg 舒张压60 89mmHg 脉 压30 40mmHg 15 护理查体的内容 二 一般状态检查 1 发育与体型 正常与否通常以年龄 与智力和体格成长状态是否相应来判 断 体型 匀称型 正力型 瘦长 型
7、无力型 矮胖型 超力型 2 饮食与营养 评估病人的食欲 食 量 进食后反应 饮食习惯 特殊偏 好 营养 主要依据皮肤 毛发 皮 下脂肪 肌肉的发育情况判断 测体 重是临床常用的检查方法之一 16 护理查体的内容 3 姿势 躯干端正 肢体活动灵 活适度 如疲劳 情绪低落可出 现肩重 弯背 拖拉蹒跚 腹痛 则捧腹而行 4 表情 正常 淡漠 烦躁不安 痛苦 忧郁等 5 体位 自动体位 被动体位 强迫体位 17 护理查体方法 6 面容 急性面容 慢性面容 脱水 面容 二尖瓣面容 贫血面容 肝病 面容 肾病面容等 甲亢面容 满月脸 二尖瓣面容 18 护理查体方法 黄染皮肤 发热面容 发绀面容 19 护理
8、查体的内容 7 步态 正常 异常步态 蹒跚步态 佝偻病 醉酒步态 小脑病变 共济 失调步态 小脑病变 慌张步态 震颤 麻痹 间歇性跛行 腰椎管狭窄 剪刀 步 脑性瘫痪等 8 皮肤评估 1 颜色 苍白 发红 发绀 黄染 色 素沉着等 20 皮肤瘀点蜘蛛痣肝掌 皮下水肿静脉曲张 21 护理查体的内容 2 温度 正常 增高 冰凉等 3 湿度 正常 湿润 干燥 手脚 冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱 夜间 睡后出汗为盗汗见于结核 无汗皮肤 异常干燥见于维生素A缺乏 尿毒症 脱水等 4 水肿 分凹陷性水肿和非凹陷性 水肿 据程度可分为轻 中 重三度 22 护理查体的内容 轻度 仅见于眼睑 眶下软组织 胫骨前
9、踝部皮下组织 指压后可见组织轻 度下陷 平复较快 中度 全身组织均见明 显水肿 指压后可出现明显或较深的组织下 陷 平复缓慢 重度 全身组织严重水肿 身体低位皮肤紧张发亮 甚至有液体渗出 此外 胸腹腔内可见积液 外阴部亦可见严 重水肿 23 护理查体的内容 5 弹性 正常 减弱 与年龄 营养状 况 皮下脂肪及组织间隙含液量有关 6 皮疹 有 无 观察皮疹出现与消失 的时间 分布 形状大小 平坦或隆起 颜色 压之是否褪色 有无瘙痒及脱屑等 注意有无皮下出血 皮肤的完整性等 皮 下出血小于2mm 瘀点 3 5mm 紫癜 大于 5mm 瘀斑 24 护理查体的内容 三 头部评估 1 头颅评估 观察头颅
10、大小 外形 有无运动异常及头皮损伤和脱发等 2 眼的评估 1 眼睑 有无水肿 和闭合障碍 2 结膜 有无充血 苍白 出血点及沙眼 3 巩膜 在 自然光线下有无黄染 4 眼球 有 无突出 下陷和震颤 检查眼球的运 动 25 护理查体的内容 3 口的评估 唇的颜色 是否 湿润 有无裂口 疱疹 口腔黏膜的颜 色 有无出血点和溃疡 牙龈有无出血 及萎缩 有无义齿 舌是否湿润 有无 偏斜 舌苔的量及颜色 口腔的气味等 4 耳部评估 耳廓的外形 外耳道有 无溢液 26 颈部 颈部的外形与运动 颈部血管 包括颈 静脉怒张和颈动脉搏动 甲状腺的视诊 触 诊 1 双手触诊法 2 单手触诊法 气管位置 护理查体的
11、内容护理查体的内容 27 护理查体的内容 四 胸部评估 胸廓 正常胸 廓两侧大致对 称 额面呈椭 圆形 28 护理查体的内容 病理胸廓 扁平胸 前后径短小于左 右径的一半 桶 状胸 前后径和左 右径相等 佝偻 病胸 鸡胸 漏斗 胸 及胸廓一侧变 形 脊柱畸形等 29 肺部检查 注 意呼吸运动类 型 有无呼吸 困难 呼吸的 频率 深度 护理查体的内容 30 心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区M 正常位 于心尖部 即左侧第5 肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区P 在胸骨 左缘第2肋间 主动脉瓣区A 在胸骨 右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区E 在胸骨左缘第3 4 肋间 三尖瓣区T 在胸骨 下端左缘或右缘 31 护
12、理查体的内容 五 腹部 评估 腹部外形 正 常腹部双侧对 称 平坦 腹部分区 九 分法 由两条水平线和 垂直线将腹部分 为9个区 32 护理查体的内容 局部膨隆见于肿块 内脏肿大 炎性包 块 全腹膨隆见于腹腔积液 腹内胀 气 腹腔内巨大肿块 腹部凹陷见于 脱水及消瘦者 腹外形如舟状 称舟 状腹 见于恶病质 33 护理查体的内容 腹部评估 触诊 检查腹壁紧张度 压痛 反跳痛 听诊 肠鸣音 正常4 5次 分 全腹均 可闻及 大于10次见于机械性肠梗阻 小于3 5次或无肠鸣音见于麻痹性肠梗 阻 34 视诊 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁皮肤 门静脉高压时腹壁浅静脉血流 分布和方向
13、 下腔静脉梗阻时腹壁浅静 脉血流分布方向 护理查体的内容 35 双手触诊法 检查者右手位置同单手 法 同时将左手手掌置于患者右腰部 将肝脏向上 托起 拇指置于右季 肋部 限制右下胸扩 张 以增加膈肌下移 的幅度 进而使吸气 下移的肝脏更易被触 及 护理查体的内容护理查体的内容 36 护理查体的内容 六 神经系统检查 意识状态 大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现 即对环境的知觉状态 意识障碍 个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态 临床分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 37 护理查体的内容 嗜睡 最轻的意识障碍 病人处 于持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言 唤醒 醒后能正确回答问题 但反应
14、迟钝 停止刺激后又入睡 意识模糊 较嗜睡深的一种意识障碍 患者的时间 地点 人物定向力发生障 碍 思维和语言不连贯 可有错觉 幻 觉 躁动不安 谵妄或精神错乱 38 护理查体的内容 昏睡 病人处于熟睡状态 不易唤醒 在强烈 刺激下可被唤醒 醒时答话含糊或答非所问 停止刺激后很快又入睡 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 声 光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲 避反应 各种反射可存在 BP P R无明显改 变 可有大小便异常 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激全无反 应 深浅反射均消失 BP P R有改变 大小 便异常 39 护理查体的内容 瞳孔 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直 径2 5mm
15、两侧等大等圆 双侧瞳孔缩小 有机磷 氯丙嗪 吗啡 等中毒 单侧瞳孔缩小 同侧小脑幕裂孔 疝的初期 双侧瞳孔散大 颅内压增高 阿 托品中毒等 单侧瞳孔散大 同侧小脑幕 裂孔疝的进展期 40 昏迷程度的鉴别 昏迷程 度 疼痛刺 激反应 无意识 自发动作 腱反射瞳孔对 光反射 生命体征 浅昏迷有反应可有存在存在无变化 中昏迷重刺激 可有 很少减弱或 消失 迟钝轻度变化 深昏迷无反应无消失消失明显变化 41 护理查体的内容 瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形 形状改变常可因眼科疾病引起 瞳孔呈椭 圆形 青光眼 呈不规则形 虹膜粘连 瞳孔的对光反应 正常瞳孔遇光收缩 昏 暗处扩大 对光反应消失 病情危重或深昏迷
16、 42 护理查体的内容 运动功能检查 有无运动失调 平衡功能 随意运动与肌力 有无偏瘫 截瘫 运动障碍面瘫等 肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度 不随意运动 震颤 舞蹈样运动 手足徐动 共济失调 指鼻试验 指指试验等 43 护理查体的内容 神经反射检查 浅反射 深反射 病理反射及脑膜刺激症 1 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射 角膜反射 检查时嘱被检查者向内上方注视 检查 者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜 腹壁反射 检查时嘱病人仰卧 两下肢稍屈以使腹 壁放松 然后用钝头竹签按上 中 下三个部位轻 划腹壁皮肤 44 护理查体的内容 2 深反射 肱二头肌反射 检查者以左手扶托患者屈曲的肘 部 并将拇指置于肱二头肌肌腱上 然后用叩诊 锤叩击拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前壁快 速屈 膝腱反射 坐位检查时 小腿完全松弛 自然下 垂 卧位时 检查者用左手在腘窝处托起两下肢 使髋 膝关节稍屈 然后用右手持叩诊锤叩击 髌骨下方的股四头肌肌腱 正常反应为小腿伸展 45 护理查体的内容 肱二头肌反射 膝腱反射46 护理查体的内容 布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧 下肢自然 伸直 检查者一手托患者枕
