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1、 脊柱外科查体 山西煤炭中心医院 骨二科 王星 1 概述 oo临床检查的意义临床检查的意义 获得客观体征的手获得客观体征的手 段段 临床诊断的重要步临床诊断的重要步 骤骤 检查注意事项检查注意事项 光线充足 温度适宜光线充足 温度适宜 详细病史 有的放矢详细病史 有的放矢 解剖基础 手到心到解剖基础 手到心到 双侧对比 先健后患双侧对比 先健后患 单独查女病人需陪护单独查女病人需陪护 2 一般情况 o 视诊 站姿 步态 脊柱与腰部姿势 局部 状态 卧姿与坐姿 o 触诊 确定棘突连线及定位 触摸双侧骶棘 肌状态 寻找压痛点 o 叩诊 3 视诊 o 站姿 与各种伤患的诊断具有一定关系 例 如脊柱结
2、核者 脊柱始终保持微曲伸直状 颈部外伤后 多呈保护性直颈状 腰骶部根 性受累或坐骨神经受刺激者也有特有体位 4 视诊 5 视诊 o步态 卧床 正常 偏瘫 蹒跚 醉酒 跨阈 剪刀 痉挛 慌张 摇摆 帕金森 共济失调 间歇性跛行 无力性跛行 痉挛步态 因痉挛性瘫痪所致 单侧轻瘫者 患肢可因挛缩而显得较 长 且伴屈曲困难 故步行时需将骨盆提起 下肢向外做半圆形旋转 动作 双下肢痉挛者除上述情况外 尚伴有内收肌收缩而呈交叉样 形成 剪刀型 步态 主要见于脊髓受压之早期病例 共济失调步态 步行时两腿呈分开状之 调底步态 严重者似醉汉 易于判定 主要见于小脑病变者 垂足步态 腓总神经麻痹时 由于足下垂而形
3、成拖足行走样外观 或 将膝部提的较高 之后足尖再着地行走 多见于下腰椎及腓总神经本 身病变者 基底节病变步态 在震颤麻痹者由于其起步和停步均感困难 形成前 后蹶样步态 肌营养不良步态 除行走时有明显脊柱前凸外 常因臀中肌 臀小肌 软弱致使骨盆摇摆 俗称摇摆步态 6 视诊 o 随年龄增长 外伤及老化而逐渐变形 o 脊柱与腰部姿势 应脱衣检查 让患者处于 立正位 自头颈至骶尾及双下肢全面进行观 察 以发现异常所见 7 视诊 8 视诊 o 圆背畸形 多系椎体骨骺 炎后遗症 强直性脊柱炎 或老年性驼背等 o 短颈及短腰畸形 前者多 见于先天性颈椎融合及颅 底凹陷症等 后者则以腰 椎椎弓崩裂合并椎体滑脱
4、 及腰椎胸椎化畸形者多见 o 直立颈及板状腰 多见于 急性颈腰部扭伤或椎管内 根性受压刺激者 o 侧弯畸形 除多见于特发 性脊柱侧弯者 尚可见于 先天性半椎体畸形者 9 视诊 o 局部状态 还应注意以下情况 有无割痕 接受小针刀治疗患者多局部疼痛较 剧烈 以致愿意接受此种治疗 有无其他瘢痕 手术切口 针灸遗迹等 脊椎走行处有无隆起 此多见于各型脊椎裂 畸胎瘤及脊索瘤者 有无丛毛或色素沉着 腰骶部有此征者 多见 于隐形脊椎裂 有无窦道及隆起 主因各种炎症所致 尤以疑 有脊柱结核及腹膜后脓肿者应注意检查 10 视诊 o 卧姿与坐姿 疼痛剧烈或病情严重无法站立者 某 些伤患有其特有卧姿与坐姿 脊椎损
5、伤者 多呈保护性体位 尤以颈 胸及腰椎骨关 节损伤者 喜平卧于硬板床上 而骶尾部伤者 则一侧 臀部依椅而坐 脊柱急性炎症者 采取与前者相似保护性体位 不敢翻 身活动 强直性脊柱炎者 一般取侧卧位以避开难以仰卧的弓状 畸形 髂腰肌有刺激症者 急性炎症或结核 患者取屈髋屈 膝位 坐骨神经出口狭窄症者 喜取侧卧位 以降低出口局部 压力 11 视诊 12 触诊 o 确定棘突连线及定位 触诊之第一部 检 查应立于患者后方正 中 右手拇指自上而 下触及棘突以判定其 有无偏移 后突及确 定其顺序数 一般是 可根据双侧肩胛下角 连线及髂后上嵴连线 等判定 13 脊柱体表定位 从枕骨结节向下 体瘦者可触及从枕骨
6、结节向下 体瘦者可触及C2C2棘突棘突 C7C7棘突最高 称隆椎棘突最高 称隆椎 双侧肩胛冈内端连线 通过双侧肩胛冈内端连线 通过T3T3棘突 棘突下棘突 棘突下 缘平缘平T3 4T3 4椎间隙椎间隙 双肩胛下角连线 通过双肩胛下角连线 通过T7T7棘突 平棘突 平T8T8椎体椎体 腰肌两侧可触及最长的横突为腰肌两侧可触及最长的横突为L3L3横突 平横突 平 L3L3椎体椎体 双髂嵴最高点连线 通过双髂嵴最高点连线 通过L4L4下部或下部或L4 5L4 5之间之间 双髂后上棘连线 通过双髂后上棘连线 通过L5 S1L5 S1棘突间棘突间 14 骶裂孔体表定位 oo 将拇指与中指尖分别将拇指与中
7、指尖分别 置于左右髂后上棘 置于左右髂后上棘 则食指尖在与此两点则食指尖在与此两点 等距离处 可扪及一等距离处 可扪及一 菱形凹陷 是为骶裂菱形凹陷 是为骶裂 孔孔 15 触诊 o 主要注意该肌有无痉挛 触痛 或压痛 及 敏感区 从而有助于对伤患的性质 程度及 位置进行推断 16 触诊 o 寻找压痛点 对诊断与鉴别诊断具有重要意义 棘间隙压痛点 即在上下棘突间凹陷处有压痛 主要见 于椎间盘突出及棘间韧带损伤 或劳损 等 棘突压痛点 棘突处压痛 在扭伤情况下 多系棘上韧 带损伤 跌伤或撞击伤时 尚可见于棘突骨折 棘突旁压痛 在棘突两侧1 1 5cm压痛 此系脊神经 根背侧支受累所致 主要见于椎管
8、内疾患 以脊椎病发 作期 椎间盘突出 脱出 症及肿瘤多见 颈肩部压痛 枕大神经受累时 压痛点位于乳突和枢椎 之间 前斜角肌症候群则位于锁骨上窝 肩周炎时多位 于肩关节周围及冈上肌处等 背部压痛 胸背部纤维织炎时 压痛点多位于胸7 9棘突 处 胸椎结核时一般在病节椎骨棘突处 17 触诊 18 触诊 o寻找压痛点 对诊断与鉴别诊断具有重要意义 腰肌压痛点 以下方髂嵴之腰肌附着点多见 或见与棘突两侧 并伴有 侧方肌张力试验阳性 向肌张力增加的一侧活动时疼痛加剧 而放松时减 轻 第三横突压痛 主因腰椎第三横突肥大以致侧方绕行之神经根 或后支 受压所致 坐骨神经出口压痛点 相当于环跳穴处 如坐骨神经盆腔
9、出口处有粘连 狭窄等病变时 则可出现明显之压痛及坐骨神经放射痛 骶髂关节压痛 单侧或双侧 前者多见于产后致密性骶髂关节炎 后者以 骶髂关节结核及外伤者多见 臀上神经出口压痛 位于坐骨神经出口2 3cm处 并向骶部放射 多见 于局部纤维织炎者 梨状肌压痛 介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点 主因梨 状肌纤维织炎或外伤所致 并伴有坐骨神经痛 腰三角肌压痛 即第4 5腰椎旁6 8cm处可触及点状压痛或皮肤过敏区 主要由于腰深筋膜纤维织炎或脂肪脱垂致使末梢神经卡压所致 19 触诊 20 疼痛特点 o 疼痛明显 以夜晚更剧 非用止痛药无法缓解者 多系肿瘤所致 尤其是恶性肿瘤或椎管内肿瘤为多 见
10、 o 下腰部或骶部痛 轻叩后有舒适感者 多见于肥大 性脊柱炎及女性盆腔慢性疾患所致之骶髂关节炎 o 胸背部痛 伴拾物试验阳性者 应考虑是否脊柱结 核所致 需做进一步检查 o 颈痛 徒手向上牵引后症状缓解或消失者 多系颈 椎间盘突出症及颈椎不稳等所致 o 腰痛 卧床后缓解或消失者 多因腰椎椎节不稳及 腰椎间盘突出早期病例所致 21 疼痛特点 o 颈痛 徒手牵引后加剧者 此乃颈部扭伤之特点 o 腰腿痛 咳嗽时加剧者 表明病变位于椎管内 以 腰椎间盘突出症及椎管内占位性病变为多见 o 腰腿痛 腰椎仰伸时加剧者 多见于腰椎管狭窄症 者 其中尤好发于黄韧带肥厚及小关节畸形者 o 腰腿痛 腰部前屈时加重者
11、 以腰椎间盘突出症最 为多见 o 牵引双下肢腰痛减轻者 主要见于腰椎间盘突出症 者 22 叩诊 o 直接叩诊 o 间接叩诊 o 骶髂关节叩诊 23 直接叩诊 o 先沿棘突 再对棘突 旁及双侧骶髂关节处 依序进行叩击 以判 定较为深部的伤患 主要用于对胸腰椎伤 病的检查 24 间接叩诊 o 检查者将左手掌置于 患者头顶 或双足跟 部 右手握拳叩击 手背而产生向下 或 向上 传导之疼痛 意义同前 多用于对 脊柱骨折 结核及肿 瘤患者的检查 对伴 有脊髓损伤者禁用 25 骶髂关节叩诊 o 用于对骶髂关节损伤 结核及肿瘤的诊断 26 功能活动及测量 o 颈椎活动范围检查 o 腰椎活动范围检查 27 功
12、能活动及测量 o 颈椎活动范围检查 一般病例仅令患者作颈部前屈 后伸 旋转与 侧屈活动 并与正常对比即可 但对外伤及重 症者 不宜行此种检查 最好采用半圆尺或头 颈部活动测量器进行测量 正常情况下 无明显活动受限 而在根型及颈 型颈椎病患者中 其对颈椎伸屈影响较多 椎 动脉型者则影响颈部旋转活动 其他类型无影 响 28 功能活动及测量 29 功能活动及测量 o 腰椎活动范围检查 包括4种方向 前屈 直立位 自然向前弯腰 双手自然下垂 指尖朝向足面方向 正常腰部呈弧形 一般 为90 仰伸 直立位 患者自然后仰 正常为30 侧屈 弯 立正位 患者自然弯向侧方 正 常为30 旋转 将骨盆两侧固定 嘱
13、患者分别向左右旋 转 并测量双肩连线与骨盆横径所成之角度 一般为30 30 31 特殊检查 o 闭目难立征 Romberg Sign 直立 双足 并拢 双臂前平举15秒 站立不稳 可先睁眼 平举上肢后再闭眼 提示脊髓后索障碍 o 直线连足征 Tandem Gait 双足交替 足 跟贴足尖行走直线 不稳为 一般提示 平衡功能障碍或下肢肌力不平衡 o 跟膝胫试验 患者足跟置于对侧膝部 沿胫骨 前方向足面处滑动 出现摇摆不稳为阳性 见 于小脑及后索病变者 32 特殊检查 o Jackson Sign 头正位略后仰 下压头部 颈 及臂放射痛为 后伸位时黄韧带皱褶 椎管横截面积减小 可刺激脊髓产生症状
14、o Lhermitte sign 仰卧位 被动屈颈 有沿脊 柱向下之灼烧感为 在前屈位时脊髓前 移 如脊髓前方有较大压迫时 可刺激脊髓产 生症状 o Neck traction 椎间孔分离试验 上牵头颈 颈及臂痛有缓解为 作为神经根型椎 管狭窄或间盘突出的辅助检查 33 oo 颈后仰挤压颈后仰挤压 Jackson Jackson 试验试验 34 特殊检查 oSpurling sign 椎间孔挤压 试验 面转向健侧 头略后 仰 下压头部 患侧颈肩放 射痛出现或加重为 为 神经根型椎管狭窄或间盘突 出的辅助检查 oWright sign 坐位 挺胸 头后仰转向对侧 肩过度外 展外旋 前臂旋后 桡动
15、脉 减弱或消失 提示胸廓出口 综合征 oBarre sign 臂征 双臂前 平举 前臂旋前 一段时间 后肩及腕下垂为 腿征 俯卧 屈膝45度 一段时 间后膝及踝下垂为 35 特殊检查 o 直腿抬高试验 SLR 及加强实验 检查者握 踝关节支腿抬起 70 内出现下肢放射痛为阳 性 下降10 后消失 最大限度后背伸踝关节 时再次出现放射痛 L4 S1 o Bonnet sign 髋内收位直腿抬高试验 o Kemp sign 直立位 腰向后外侧仰伸同侧下 肢后侧放射痛 o Tight Hamstring 直腿抬高时 未引起疼痛 但腘绳肌紧张 抬腿困难 青少年腰椎间盘 突出症的体征 36 特殊检查 3
16、7 特殊检查 o FNST 股神经牵拉试验 俯卧位 一手固定 骨盆 另一手上牵下肢使髋内收后伸 大腿前 股神经区放射痛为 提示L1 L4神经根压 迫 o 髋关节旋转试验 屈髋屈膝位内外旋 排除髋 关节病变 o 被动后伸试验 PLE征 仰卧位 检查者双 手持患者小腿 保持双下肢伸膝牵引状态下 快速抬高30cm 出现强烈腰臀部疼痛 排除 股神经牵拉痛及髋关节疾患 腰椎不稳定的辅 助检查方法 38 特殊检查 o 腰部伸展加压试验 俯卧位 双膝呈伸直 状 检查者将患者双 下肢抬离床面 另手 对腰骶部向下加压 痛者阳性 见于下腰 部椎弓崩裂者 尤以 外伤性及劳损性 39 特殊检查 o 拾物试验 拾取地下 物件时 仅屈髋屈膝 而腰部无法弯曲者 为阳性 多见于腰椎 结核 o 4 字试验 诱发骶 髂关节疼痛为阳性 若膝部不可放平 则 表示髋关节有疾患 40 特殊检查 o 床边试验Gaenslen 征 仰卧靠床边 一侧髋与膝完全屈曲 另一侧下肢悬于床 边外 当该侧髋关节 过度伸直时 引起同 侧骶髂关节疼痛为阳 性 用于检查骶髂关 节疾患 41 特殊检查 oo 梨状肌试验梨状肌试验 俯卧 俯卧 伸髋屈膝被
