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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism hyperthyroidism 1 1 概概 念念 甲亢 多种疾病导致甲状腺激素分泌甲亢 多种疾病导致甲状腺激素分泌 过多引起的临床综合征 其中以过多引起的临床综合征 其中以GravesGraves病病 最为多见 最为多见 GravesGraves病 毒性弥漫性甲状腺肿 病 毒性弥漫性甲状腺肿 一种甲状腺激素分泌过多的器官特异性自一种甲状腺激素分泌过多的器官特异性自 身免疫性疾病 临床表现除甲状腺肿大和身免疫性疾病 临床表现除甲状腺肿大和 高代谢症候群外 尚有突眼及 胫前黏液高代谢症候群外 尚有突眼及 胫前黏液 性水肿及指端粗厚
2、等性水肿及指端粗厚等 2 2 病因及发病机制病因及发病机制 总体上讲与机体的自身免疫异总体上讲与机体的自身免疫异 常有关 主要是细胞免疫异常常有关 主要是细胞免疫异常 GravesGraves病是自身免疫性甲状腺病是自身免疫性甲状腺 疾病的一种特殊类型 与其他自身疾病的一种特殊类型 与其他自身 免疫性甲状腺疾病关系密切 并同免疫性甲状腺疾病关系密切 并同 时可和其他免疫性疾病如糖尿病等时可和其他免疫性疾病如糖尿病等 合并存在合并存在 3 3 GravesGraves病有一定的遗传倾向 以遗传病有一定的遗传倾向 以遗传 易感为背景 在感染 精神创伤等因素作易感为背景 在感染 精神创伤等因素作 用
3、下 诱发机体的免疫功能异常 机体不用下 诱发机体的免疫功能异常 机体不 能控制针对自身的免疫反应 减弱了能控制针对自身的免疫反应 减弱了TsTs细细 胞对辅助性胞对辅助性T T淋巴细胞 淋巴细胞 ThTh细胞 的抑制 细胞 的抑制 特异特异B B淋巴细胞在特异淋巴细胞在特异ThTh细胞辅助下 产生细胞辅助下 产生 异质性免疫球蛋白异质性免疫球蛋白 自身抗体 出现一自身抗体 出现一 系列的免疫损伤系列的免疫损伤 4 4 病病 理理 1 1 甲状腺 甲状腺 不同程度的弥漫性 对称性肿大 或不同程度的弥漫性 对称性肿大 或 伴有峡部肿大 血管增生充血 滤泡明显伴有峡部肿大 血管增生充血 滤泡明显 增
4、生增生 上皮功能活跃 甲状腺激素 上皮功能活跃 甲状腺激素 THTH 合成和分泌亢进 合成和分泌亢进 2 2 眼 眼 浸润性突眼患者的球后组织有脂肪浸浸润性突眼患者的球后组织有脂肪浸 润 纤维组织增生等 眼肌纤维增厚 破润 纤维组织增生等 眼肌纤维增厚 破 坏坏 眼球突出眼球突出 5 5 3 3 胫前黏液性水肿 胫前黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 成纤维细胞浸润 成纤维细胞浸润 水肿水肿 4 4 其他 其他 免疫反应可导致多脏器受损 如肌免疫反应可导致多脏器受损 如肌 肉 门静脉 淋巴结 脾脏等肉 门静脉 淋巴结 脾脏等 6 6 临床表现临床表现 男女
5、比例为男女比例为1 1 4 64 6 多起病缓慢 少数急性起病 应激多起病缓慢 少数急性起病 应激 典型表现 高代谢症候群典型表现 高代谢症候群 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征眼征 7 7 一 甲状腺激素分泌过多一 甲状腺激素分泌过多 症候群症候群 一 高代谢症候群 一 高代谢症候群 疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重明显减轻 低热 体重明显减轻 低热 由于由于T3T3 T4T4过多及交感过多及交感N N兴奋性增高兴奋性增高 所导致所导致 THTH可加速糖 脂肪 蛋白质的氧化可加速糖 脂肪 蛋白质的氧化 和分解和分解 糖耐量减低 总胆固醇减低糖耐量减低 总胆固醇
6、减低 体重下降 体重下降 8 8 二 精神 神经系统 二 精神 神经系统 由于代谢亢进 可出现多言好动 由于代谢亢进 可出现多言好动 神经过敏 紧张焦躁 失眠多梦 记忆神经过敏 紧张焦躁 失眠多梦 记忆 力减退等力减退等 少数 尤其是老年患者 表现为寡少数 尤其是老年患者 表现为寡 言少语 淡漠言少语 淡漠 9 9 三 心血管系统 三 心血管系统 心慌 胸闷 气短心慌 胸闷 气短 严重者发生甲亢性心脏病严重者发生甲亢性心脏病 体征 心动过速 第一心音亢进 体征 心动过速 第一心音亢进 心律失常 脉压差增大等心律失常 脉压差增大等 四 消化系统 四 消化系统 食欲亢进 多食 但由于消化吸食欲亢进
7、 多食 但由于消化吸 收收 不良 以及分解过快而消瘦不良 以及分解过快而消瘦 1010 五 肌肉骨骼系统五 肌肉骨骼系统 可发生甲亢性肌病 肌无力及肌萎可发生甲亢性肌病 肌无力及肌萎 缩缩 青年男性患者常发生青年男性患者常发生周期性瘫痪周期性瘫痪 周期性麻痹 发作时血钾降低 但尿钾周期性麻痹 发作时血钾降低 但尿钾 不高 可能由于钾转移至肝及肌细胞内所不高 可能由于钾转移至肝及肌细胞内所 致致 六 生殖系统 六 生殖系统 女性常有月经减少或闭经女性常有月经减少或闭经 男性可有阳痿男性可有阳痿 1111 二 甲状腺肿二 甲状腺肿 程度不同的弥漫性 对称性程度不同的弥漫性 对称性甲状腺甲状腺 肿大
8、肿大 随吞咽上下移动 无压痛 左右 随吞咽上下移动 无压痛 左右 叶可有叶可有震颤震颤 听诊时可闻及收缩期吹风 听诊时可闻及收缩期吹风 样样血管杂音血管杂音 注意 极少数无甲状腺肿大或位于注意 极少数无甲状腺肿大或位于 胸骨后纵隔内胸骨后纵隔内 1212 三 眼征三 眼征 突眼是较特异的体征之一突眼是较特异的体征之一 可分为单纯型和浸润型可分为单纯型和浸润型 单纯型 单纯型 眼球前突 一般不超过眼球前突 一般不超过 18mm 18mm 瞬目减少瞬目减少 上眼睑挛缩 睑裂宽上眼睑挛缩 睑裂宽 平视 平视 时角膜上缘外露时角膜上缘外露 双双 眼下看时眼睑不能随眼球下落眼下看时眼睑不能随眼球下落 上
9、看时前额上看时前额 皮肤不能皱起皮肤不能皱起 两眼看近物时内聚不良两眼看近物时内聚不良 1313 浸润型 较少见 预后差浸润型 较少见 预后差 上述改变更明显 还伴有眼睑上述改变更明显 还伴有眼睑 肿胀 结膜充血 畏光 复视肿胀 结膜充血 畏光 复视 等等 突眼可达突眼可达30 mm30 mm 严重时双眼不能闭合 角膜外严重时双眼不能闭合 角膜外 露导致炎症 溃疡 甚至失明露导致炎症 溃疡 甚至失明 1414 1515 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 1 1 甲状腺危象 甲状腺危象 表现 原有的甲亢症状加重 继而有表现 原有的甲亢症状加重 继而有 高热 高热 39 39 以上 心率快 以
10、上 心率快 140 240140 240次次 分 可伴房颤或房扑 呼吸急促 呕吐分 可伴房颤或房扑 呼吸急促 呕吐 复泻 甚至虚脱 休克 昏迷 复泻 甚至虚脱 休克 昏迷 原因 原因 血中血中THTH明显增高明显增高 机体对机体对 THTH的耐受性下降的耐受性下降 肾上腺素能神经兴奋性肾上腺素能神经兴奋性 增高增高 1616 诱因诱因 应激状态 如手术 感应激状态 如手术 感 染 放碘治疗染 放碘治疗 严重的心力衰竭 严重的心力衰竭 脑血管意外 及腹症等躯体疾病脑血管意外 及腹症等躯体疾病 口服过量的口服过量的THTH制剂制剂 严重的精神创严重的精神创 伤伤 手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压
11、甲状腺 1717 2 2 甲亢性心脏病 甲亢性心脏病 表现为心脏增大 严重心率失常 表现为心脏增大 严重心率失常 心力衰竭 多见于男性结节性甲状腺肿心力衰竭 多见于男性结节性甲状腺肿 伴甲亢者 甲亢控制后上述症状可以恢伴甲亢者 甲亢控制后上述症状可以恢 复 复 注意 诊断时必须排除冠心病等器质注意 诊断时必须排除冠心病等器质 性病变 性病变 1818 3 3 淡漠型甲亢淡漠型甲亢 4 4 亚临床型甲亢亚临床型甲亢 5 5 甲状腺功能甲状腺功能 正常正常 的的GravesGraves眼病眼病 6 6 甲亢性周期性瘫痪甲亢性周期性瘫痪 1919 实验室及其他检查实验室及其他检查 一 血清甲状腺激素
12、测定一 血清甲状腺激素测定 1 1 血清游离甲状腺素 血清游离甲状腺素 FTFT 4 4 及游离三碘 及游离三碘 甲状腺原氨酸 甲状腺原氨酸 FTFT 3 3 特点 不受血甲状腺激素结合球特点 不受血甲状腺激素结合球 蛋白 蛋白 TBGTBG 的影响 直接反映甲状腺 的影响 直接反映甲状腺 功能状态 敏感性和特异性明显高于总功能状态 敏感性和特异性明显高于总 T T3 3 TTTT 3 3 和总 和总T T 4 4 TTTT 4 4 甲亢 升高甲亢 升高 2020 2 2 血清甲状腺素 血清甲状腺素 TTTT 4 4 指指T T 4 4 与蛋白结合的总量 受与蛋白结合的总量 受TBGTBG等结
13、等结 合蛋白量和结合力变化的影响合蛋白量和结合力变化的影响 特点 判定甲状腺功能最基本的筛选特点 判定甲状腺功能最基本的筛选 指标指标 甲亢 升高甲亢 升高 3 3 血清总三碘甲状腺原氨酸 血清总三碘甲状腺原氨酸 TTTT 3 3 特点 早期特点 早期GravesGraves病 治疗中疗效观病 治疗中疗效观 察及停药后复发的敏感指标 也是诊断察及停药后复发的敏感指标 也是诊断 T T3 3 型甲亢的特异指标型甲亢的特异指标 甲亢 升高甲亢 升高 2121 二 促甲状腺激素 二 促甲状腺激素 TSHTSH 的测定的测定 TSHTSH是反映下丘脑是反映下丘脑 垂体垂体 甲状腺轴功甲状腺轴功 能的敏
14、感指标 甲状腺功能改变时 能的敏感指标 甲状腺功能改变时 TSHTSH 的波动较的波动较T T3 3 T T4 4 更迅速和显著更迅速和显著 注意 必须结合临床和其他甲状腺功注意 必须结合临床和其他甲状腺功 能检查才能作出正确诊断 预后判断或治能检查才能作出正确诊断 预后判断或治 疗决策疗决策 甲亢 下降甲亢 下降 2222 三 促甲状腺激素释放激素三 促甲状腺激素释放激素 TRHTRH 兴奋试验 兴奋试验 Graves Graves病时 血病时 血T T3 3 T T4 4 增高 增高 反馈抑制反馈抑制TSHTSH 故细胞不能被 故细胞不能被TRHTRH兴兴 奋 奋 TSHTSH无升高反应无
15、升高反应 2323 四 甲状腺摄碘四 甲状腺摄碘131 131I I率 率 诊断甲亢符合率达诊断甲亢符合率达90 90 正常值 正常值 3 3小时小时 5 25 5 25 24 24小时小时 20 45 20 45 高峰在高峰在2424小时出现小时出现 甲亢 甲亢 3 3小时小时 25 25 24 24小时小时 45 45 高峰前移高峰前移 注意 不能反映病情严重程度与治疗中的病情注意 不能反映病情严重程度与治疗中的病情 变化 但可用于鉴别不同类型的甲亢变化 但可用于鉴别不同类型的甲亢 2424 诊诊 断断 一 功能诊断一 功能诊断 典型症状 体征典型症状 体征 血血FTFT3 3 FT FT
16、4 4 或 或TTTT3 3 TT TT 4 4 增高 增高 TSHTSH下降下降 二 病因诊断二 病因诊断 2525 治治 疗疗 一 一般治疗一 一般治疗 营养 休息 镇静营养 休息 镇静 二 二 甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗 放射性碘治疗药物治疗 放射性碘治疗及及手术治疗手术治疗三种三种 一 一 药物治疗药物治疗 优点 优点 疗效肯定 疗效肯定 一般不会导致永一般不会导致永 久性甲减 久性甲减 方便 经济 安全方便 经济 安全 缺点 缺点 疗程长 一般疗程长 一般1 21 2年 有时长年 有时长 达数年 达数年 停药后复发率高 停药后复发率高 少数人出少数人出 现严重的副作用现严重的副作用 2626 常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类 硫脲类硫脲类 甲硫氧嘧啶 甲硫氧嘧啶 MTUMTU 丙硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 PTU PTU 咪唑类咪唑类 甲巯咪唑 甲巯咪唑 MM MM 卡比马唑 卡比马唑 CMZCMZ 机制 抑制甲状腺激素合成机制 抑制甲状腺激素合成 适应症 适应症 病情轻 甲状腺轻到中度肿大 病情轻 甲状腺
